严重创伤患者心房颤动的研究数据发布
上期回顾：急性心肌梗死
火凤凰翻译组出品
王杰赞医院急诊科
摘要
心房颤动（AF）是最常见的心律失常。其患病风险，危险因素，发病过程及并发症在严重创伤患者中一直未被很好描述。这是一个在学术型一级创伤中心的回顾性单中心队列研究。创伤患者年龄大于18岁，从创伤登记处确认并入住重症监护病房（ICU）创伤患者中监测心房颤动患者。通过连续选择入院前后患有房颤患者创建了一个匹配队列。筛查的例创伤患者中，有例患者出现房颤，患病率为7.4%。房颤患者与非房颤患者的损伤严重程度评分（ISS）并无差异，但房颤患者观察死亡率较高(分别为15.5%和6.7%,P.)。有房颤史患者（n=75）与新发房颤患者平均年龄不同，分别为78.9+8.4岁和69.2+17.9岁，房颤发生的平均时间不同，分别为1.1+2.3天和5.2+10.2天，房颤平均持续时间不同，分别为29.8(1-.2)小时和5.9(0-)小时，房颤的治愈率，分别为28%和82.1%。新发房颤患者尽管有较高的损伤严重程度评分(ISS)和序贯器官衰竭评分(SOFA)，较长的住院天数，但与有房颤病史患者相比，死亡率相似，分别为14.7%和16.0%。房颤患者与窦性节律患者相比，有较高的死亡率。新发房颤患者后期发生房颤病程较短且较易转复。然而，与有房颤史患者相比，这些患者有较长的重症监护病房住院时间。
背景
心房颤动是最常见的持续性心律失常。一般人群房颤患病率估计在0.4%-1%之间，随着年龄增长患病率增加。虽然房颤与结构性心脏疾病相关，但12%-30%心房颤动患者中没有发现心脏器质性改变。心房颤动可导致血流动力学不稳定、心肌梗塞（MI）及血栓栓塞。心房颤动增加了中风、心力衰竭的风险，增加了全因死亡率，尤其在女性中更加明显。
重症监护病房心房颤动最常见于心脏术后患者。10%-65%心脏术后患者，通常在术后第2或第3天，发现有心房颤动。在非心脏监护病房中，据报道，心房颤动发生率从1.8%到8.8%不等。在外科重症监护病房中，年龄，心血管疾病史，钙通道阻滞剂使用史是心房颤动重要的预测因素。最近发现，心房颤动与炎症和脓毒症相关。创伤代表一个炎症、肾上腺素的刺激。心房颤动常常在创伤后出现，然而创伤患者心房颤动目前未能很好的描述。本研究的目的是评价创伤患者心房颤动的患病风险、危险因素、临床病程及预后。
方法
研究设计
这是一个在一级创伤中心回顾性单中心队列研究，该研究由加利福尼亚大学戴维斯医学中心机构审查委员会批准。从年2月到年11月，年龄大于18岁并连续收住监护病房创伤患者，通过创伤注册表确认。所有符合初始标准患者利用电子病例筛查出心房颤动。通过连续选取入院前后发生房颤患者，创建一个匹配的队列（房颤患者与非房颤患者比例为1:2）。如果患者持续发生房颤，那么非房颤患者在1:1基础上重复匹配。数据收集包括患者人口统计资料（例如，年龄，性别，损伤严重程度评分（ISS），胸缩伤评分（AIS），损伤机制，CHADS2，序贯器官衰竭评分（SOFA），格拉斯哥评分（GCS）），心房颤动潜在危险因素（心房颤动病史，心脏疾病，电解质紊乱，容量状态，手术，颅内出血和脓毒症），利尿剂使用，心房颤动临床病程（持续时间和转为正常的窦性节律时间），电复律，临床结果（心电图（ECG）变化，肌钙蛋白水平，临床血栓栓塞事件，心动过缓事件，ICU，住院时间，和死亡率），出院后抗凝治疗。对于非心房颤动患者，收集第1、3、5、7及14天净重累计的液体平衡。外科手术（所有的胸和腹部）入院7天内收集。不完整病例记录的患者被排除在外。
研究定义
心房颤动治愈定义为通过药物或电复律后患者在余下的重症监护病房住院期间不再出现心房颤动。脓毒症定义为符合2个SIRS指标（心动过速，呼吸窘迫，发热，和白细胞增多）与已知或疑似感染（临床或微生物）。血流动力学不稳定义为心率大于次/分，和或收缩压小于90mmHg。心脏疾病定义为既往冠心病史，冠状动脉旁路移植术，或心肌梗死。血栓栓塞事件包括肺动脉栓塞，深静脉血栓形成，中风，和急性冠脉综合症。利尿剂剂量（速尿和布美他尼）转换为与等计量静脉应用速尿。
统计分析
连续变量通过均值，中位数，标准方差，类别；分类变量通过数量和百分比。连续变量组间比较使用T检验，偏态分布的变量（例如持续时间）在假设检验前经过对数变换，以便很好满足t检验假设。至于数据转换时结论在分析前得出。无序分类变量间组间比较采用卡方检验，满足小样本假设，否则，使用Fisher精确检验。有序分类变量组间比较采用Wilcoxon秩和检验。
影响心房颤动发生率和死亡率的危险因素采用Logistic回归分析。比值比定义为心房颤动的概率除以非心房颤动概率，或死亡的概率除以存活的概率。所有数据采用统计软件环境R，版本2.13.0(RDevelopmentCoreTeam,)。
结果
研究期间，有名成年创伤患者收住重症监护病房。这些患者中，例患者发生房颤，患病率7.4%。10例患者因病史记录不完整被剔除。非心房颤动患者包括例，见图1。人群人口统计学和医学特征比较，见表1。在心房颤动队列中，75例（41.2%）患者既往有心房颤动史，例（58.8%）既往无心房颤动史（新发心房颤动）。新发心房颤动患者患病率为4.1%。发生房颤患者与那些不发生房颤患者相比，年龄明显偏大，分别为73.2+15.5岁和46.2+20岁(P.）。心房颤动队列患者与既往有心房颤动史患者相比，有较高的损伤严重程度评分（ISS)，分别为20.5+14.2和14.3+9.5(P=.)，有较高的序贯器官评分(SOFA)，分别为3.5+3和2.3+2.7(P.)。两者胸部缩伤评分(AIS)相比也是明显高的（P=）。发生心房颤动患者与无心房颤动患者相比，心脏疾病史和高血压史也是更加常见(P.)。
急性心肌梗死新发心房颤动患者与既往心房颤动患者相比，年轻明显偏年轻，分别是69.2+17.9岁和78.9+8.4岁(P.)，更高的损伤严重程度评分（ISS），分别是20.5+14.2和14.3+9.5(P=)。既往有心房颤动患者更可能患有心脏疾病史，充血性心力衰竭（CHF）或高血压。新发心房颤动患者入院时有显著较高的序贯器官评分（SOFA）(P=.)。两组间电解质紊乱没有区别。
新发心房颤动患者与既往有心房颤动史患者临床病程比较，见表2。新发心房颤动患者与既往有心房颤动史患者相比，心房颤动发生的时间明显更加早，分别为2.1小时和0.3小时(P.)。既往有心房颤动史患者与新发心房颤动患者相比，房颤治愈率明显偏低，分别为82.1%和28%(P.)。新发心房颤动患者与既往有心房颤动史患者相比，心房颤动时间相对较短，分别为5.9小时和29.8小时(P=.)，然而，更易于发生血流动力学不稳，分别为71%和43.2%(P.)。二组患者之间，行电复律患者数量上没有观察到差异。
心房颤动后最初24小时内心房颤动治疗所需药物数量，包括控制速率与节律的药物，见于表3。特殊控制速率和节律无统计学意义。
有心房颤动患者与没有心房颤动患者相比，院内死亡率明显偏高，（分别为15.5%和6.7%,P.05)。在心房颤动患者中，新发心房颤动患者与有既往有心房颤动史相比，有明显更长的ICU住院时间中位数，分别为7.3天(0.6-.7)和2.9天(0.2-60.2，)，有更长的院内时间中位数，分别为13.2天(1.3-.7)和7.0天(0.3-60.3)。新发心房颤动患者与既往有心房颤动患者相比，机械通气时间更长，分别为8天和3天(P.05)。新发心房颤动患者与既往有心房颤动患者相比，心电图变化和肌钙蛋白升高更加常见，分别为（19.6%和14.7%,P=.；27.5%和13.3%,P=.），但两者没有达到统计学意义。新发心房颤动患者与既往有心房颤动患者相比，血栓栓塞事件更加常见，分别为8.4%和2.7%，但没有达到统计学意义（P=.）。两组心房颤动患者间住院死亡率相似，分别为16.5%和14.7%(P=.)。
心房颤动患者潜在危险因素的单因素Logistic回归分析结果见表4。分析了所有无论有无心房颤动史患者，以下是心房颤动发生不可改变的重要的危险因素：入院时年龄增加，女性，持续的钝性创伤，心房颤动史，损伤严重程度评分（ISS）增加，胸缩损伤评分（AIS)增加，序贯器官衰竭评分(SOFA)增加。新发心房颤动患者与既往有心房颤动患者相比，以下是心房颤动发生不可改变的重要的危险因素：年龄增加，损伤严重程度评分（ISS)，胸缩损伤评分(AIS），CHADS22，心脏疾病或心力衰竭史，外科手术24小时内发生心房颤动史。新发心房颤动患者与既往有心房颤动患者相比，以下可以改变的重要危险因素：容量状态阳性，利尿剂使用，低镁血症。已从有心房颤动史患者确认，为转换为心房颤动可以改变的危险因素，无统计学意义。
讨论
心房颤动是人群中最常见的心律失常，在创伤患者中，是一个重要问题。这项关于创伤危重患者心房颤动的研究，迄今为止为最大和最全面的研究。这项观察到的研究心房颤动总的发病率为7.4%，这与以前外科ICU患者中的发病率相一致，分别为（5.5%，13.6%和14.8%）。此外，新发房颤发病率为4.1%，这与Seguin等报道房颤发病率（5.5%）相近。在内外科患者中，房颤的风险和患病率随着年龄增加而增加。而且，随着人口老龄化和创伤中心老年患者增加，房颤的患病率预期将上升。无房颤患者与已发生房颤患者之间的比较反映了年龄对房颤风险的重要性。在新发房颤患者中，年龄增加1岁发生房颤的风险增加6%。性别在房颤中的作用是有争议的。创伤人群中男性占主导，这与女性房颤患病率高相平衡，这与Seguin等研究是一致。
这项研究中，创伤房颤患者中死亡率是较高的(15.5%和6.7%），这与内科新发房颤患者的死亡率增加相一致（45%和16%）。与有房颤史患者相比，创伤新发房颤患者较低年龄死亡率缺乏异同（16%和14.7%）。
ICU住院患者房颤发生的风险与一定的不可改变和可改变的因素相关。与没有并发症的患者相比，有高血压史，心脏疾病史，慢性心律衰竭史的患者发生新发房颤的风险增加了4到7倍。在新发房颤患者中，入院时SOFA评分每增加一分发生房颤的风险增加了20%。创伤严重程度评分（ISS）每增加一分房颤发生的风险增加3%。钝性创伤患者房颤发生的风险是穿透性创伤患者的2.9倍。住院第3和第5天，液体正平衡患者发生房颤的风险比液体负平衡的患者增加了30%和38%。结果，使用利尿剂的患者发生新发房颤的风险是不用利尿剂患者的9.8倍。利尿剂的使用影响了液体的平衡，但没有及时用予防止房颤的发生。心房颤动的发展可能是心脏疾病和应激的信号。当快室率房颤发生时，药物控制室性心率和节律是困难的。尽管电复律推荐一线治疗，但与血流动力学不稳定之间有差异。房室结阻滞剂优先用于快速稳定对血压影响小的患者。因近期创伤而不能完全抗凝患者可能进一步放弃使用电复律。
这项研究结果支持年龄、房颤和跌倒之间的积极关系。发生房颤患者跌倒风险是无房颤患者的2倍。有房颤史的最大年龄患者发生跌倒风险比新发房颤患者大50%。房颤和跌倒没有因果关系，但后者在某些患者中占据优势。
在有房颤史的住院患者中，房颤的发生往往较早的。而且，这个人群中房颤转为窦性的几率是低的（28%），房颤平均持续时间29.8小时。新发房颤大部分患者（82.1%）在一个相对短的时间内转为窦性。然而，这些患者更易于导致血流动力学不稳，更易于接受大量液体导致容量过负荷。这些差异对心房颤动药物管理带来启发。
这项研究有局限性。这个回顾性研究设计和缺乏控制可能预期偏倚和混杂变量。创伤前药物包含记录不完整。例如β受体阻滞剂可能影响房颤发病率。9个房颤患者因病史不完整而剔除，这可能影响研究结果。在确诊有房颤史的患者中，不可能区分阵发性房颤、持续性房颤或永久性房颤。而且，房颤患者死亡率危险因素因这项研究的回顾性不能很好评估。
结论
在创伤危重患者中，是否新发房颤或有房颤史，房颤的发生与死亡率的增加相关。房颤发病率在创伤患者中相对常见。房颤的病程各不相同，包括房颤较长的发病时间，较短的持续时间、较高的转换率，以及新发房颤患者较长的ICU住院时间。为降低房颤发生的风险，这些结果提示我们，在入院时有特殊并发症（如心脏疾病，慢性心力衰竭，高血压）老年患者，钝性创伤患者，较严重的损伤患者中，要使用明智的液体复苏和利尿剂。进一步评估有助于确定可能的风险因素和AF的最佳管理。
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