以持续打嗝为表现的心包填塞1例警惕
一位48岁男性到急诊就诊。
诉两天来持续打嗝，进食或改变姿势不能缓解，白天和黑夜严重程度和频率相似。
否认腹痛、腹泻、胸痛、心悸等症状。
患者2年前被诊断出肺腺癌，当时接受肺叶切除术，术后定期门诊就诊，随访胸部CT无特殊。
既往病史还包括高血压病。
到急诊室时，生命体征显示体温35.8°C，心率次/分钟，血压92/40mmHg，呼吸20次/分钟，呼吸室内空气氧饱和度97％。
查体示听诊心动过速，心搏规律，心音有所减弱，两侧呼吸音清，腹软平坦，肠鸣音正常，四肢轻度水肿。
实验室检查显示轻度低钠血症(mmol/L，参考范围-mmol/L)，肾功能受损(3.2mg/dL，0.7-1.2mg/dL)，肝酶升高(谷草IU/L，正常40IU/L)，肌钙蛋白-T升高，值34.6ng/L(正常14ng/L)。
12导联心电图提示轻度弥漫性ST抬高，PR压低，低电压和电交替。
床旁超声心动图显示大量心包积液。
正当请心内科会诊时，患者呼吸急促，收缩压降至60mmHg，予升压药对症治疗后立即送至心导管室，冠状动脉造影显示冠脉通畅，予行心包穿刺引流出mL暗红色积液，血流动力学状态转为稳定，随后打嗝消失。为进一步治疗，患者收住ICU，积液细胞学检查提示为恶性。
打嗝（呃逆）是膈肌和肋间肌突然收缩并立即引声门闭合，然后发出“hic”的声音。大多数打嗝是良性的，并在短时间内可自发终止。但是打嗝可能会持续超过48小时，而顽固性打嗝可能会持续超过2个月。
打嗝的病理生理机制涉及神经反射弧，包括膈神经、迷走神经，交感神经、中脑。反射弧中出现任意刺激都可导致打嗝，比如辛辣食物、吸烟、酒精以及胃肠道或呼吸道来源的任意刺激。已有报道急性病可同时伴随打嗝，尤其是持续和难治性打嗝。例如侧髓质梗死可表现为打嗝，并伴有声嘶和构音障碍，可因呼吸窘迫而很快导致死亡。罕见情况下，打嗝可以是致命性疾病的唯一表现。大约50年前报道一例心肌梗死患者仅表现为打嗝，近期又有5例相似报道。其他紧急但非致命性情况也表现为持续打嗝。例如2例患者分别因打嗝8个月和2年后出现起搏器穿孔。
本例心包填塞患者以持续性打嗝为表现。心包填塞是威胁生命的疾病，其通过增加心包腔内的压力而阻碍心输出量。急性心脏压塞通常由外伤、心脏或主动脉直接破裂引起。临床表现上，通常患者有胸部压迫感，出现呼吸困难，并可在几分钟内进展为休克。亚急性心脏压塞更为阴险，可持续数天至数周，无明显症状，但有外周水肿、易疲劳。心脏压塞的症状很少会出现打嗝，这种不典型表现临床医生很可能会忽略。即使是这种情况，打嗝也常伴有呼吸困难（73%-93％），胸痛（61％），咳嗽（30％），心悸，端坐呼吸，吞咽困难及焦虑等表现。
这种情况发生的可能机制是大量心包积液导致膈神经和迷走神经受压继而触发反射弧。
为什么值班应意识到这一点？这是首次报道心包填塞以打嗝为表现的患者。虽然打嗝大多是良性的，但可以是心脏急症的主要症状。心包疾病缺乏典型症状的情况在某些人群中较常见，包括妇女，糖尿病患者以及免疫系统受损者，当接诊这类有打嗝症状却难以用胃肠道疾病进行解释的患者时，一定要相当警惕，以免踩坑。
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首发：夜诊