专家点评不稳定型股骨转子间骨折
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点评专家
林凤飞
骨科主任医师、副教授、硕导，厦门医院副院长，兼任中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组委员，中华医学会创伤学分会骨与关节损伤专业委员，中华医学会骨科学分会创伤学组青年委员，中华骨科杂志通讯编委，AOCC福建省主任委员，中国医师协会骨科医师分会创伤专家工作委员会委员，中国中西医结合学会青年委员等。
专家点评
针对股骨转子间骨折治疗各国的指南均推荐除非有严重的内科禁忌症，否则都要尽早手术治疗，目的是尽快恢复到患者骨折前的活动水平。所以，手术后医生与患者共同面临的不仅仅是功能锻炼的时间问题还有功能锻炼的强度问题。越来越多的学者认为，股骨转子间骨折术后当天即可开始受累髋关节的全部负重锻炼。这也是快速康复理理念的重要部分，本人也非常认可该观点，且本人所在的科室也是要求股骨转子间骨折患者术后第一天即可在助行行器保护下全负重锻炼，患者预后良好。
但是，要想让股骨转子间骨折患者术后可以达到早期全负重锻炼的前提条件是手术固定的良好质量，主要取决于骨折复位情况和内固定的位置。
对于股骨转子间骨折的复位不必强求解剖复位，只要恢复解剖关系。主要是颈干角的恢复，宁大勿小；其次是内侧支持结构的恢复，可以是阳性支撑，但不能是阴性支撑。我个人认为，外侧壁是否骨折、粉碎、缺损并不重要。
至于内固定的位置最主要的是TAD，但同时本人建议，不管是使用髓外（比如DHS)还是髓内固定（比如PFNA），股骨头颈部的内固定钉应位于中下1/3处（不少学者建议置于中部），尤其是高龄骨质疏松患者。
另外，本人建议在使用DHS以及PFNA等固定形式时要留下骨折端吸收后内固定自动滑动加压机制。
最后，就股骨转子间骨折内固定物的争论问题，本人认为，任何固定材料料都有它的优缺点，作为?骨科医生要辩证的看待。只要手术者擅长使用该内固定物并能在生物力力学上真正创造骨折愈合的稳定条件，结果就是好的。换句句话说，设计再先进的内固定材料，如果术者不能良好使用，结果更糟糕。本?人更喜欢在股骨转子间骨折时使用PFNA,似乎在临床工作中，术前进行CT检查并没有更多的让我在决定?手术固定方式上作出改变，只是在术前评估手术难度上得到参考。
接上文：不稳定型股骨转子间骨折---问题和诊治陷阱上篇
不稳定型股骨转子间骨折---问题和诊治陷阱
下篇
骨质疏松的老年人越来越多，致使股骨转子间骨折的发病率有所上升。尽管有多种复位技巧和内固定方式。然而，并发症的发生率仍然很高。本文中我们将对影响股骨转子间骨折固定和预后的因素进行讨论。此外，还将对有关的前瞻随机队列研究，医院的对比研究结果进行呈现。
我们的经验
为了研究在我院（Sushrut医学科学研究所、研究中心和骨科研究所,Ramdaspeth,印度那格浦尔）不稳定型转子间骨折的治疗效果，并探索导致预后较差的因素。我们进行了一项前瞻性研究。年9月至年11月，有外伤史并通过X光片诊断为股骨不稳定型转子间骨折，且进一步行CT扫描的患者入选本研究。入选标准为：成人患者、股骨不稳定型转子间骨折、患者可以耐受手术，且完成6个月以上的随访。排除标准包括：患者不接受手术、除骨质疏松之外任何原因导致的病理性骨折、开放性骨折，以及妨碍评估的神经或精神疾病。该研究获得了机构委员会审查（SIMS／／res16）。
根据AO分型对骨折进行分类。此外，我们增加了现有分类以便准确地描述骨折类型，和在多个平面固定粉碎骨折的措施（Babhulkar改良分型）（图4）。
图4：Babhulkar基于三维CT重建对股骨转子间骨折OTA分型进行改良。方框内圈住的为不稳定型转子间骨折，进一步细分为A、B和C亚型。A型：CT可见转子外侧壁骨折；B型：CT可见后壁骨折；C型：侧壁爆裂、后壁骨折，同时内侧柱（小转子）分离，整体粉碎。
患者的人口学特征和临床信息详细记录于一个专门设计的表格中，随后录入进计算机数据库。采用Harris髋关节评分对预后做出评价（图5和6）。
统计分析
采用单因素方差分析对数据进行分析（SPSS11.5）；P值小于0.05被认为是有统计学意义。
手术过程
麻醉师决定麻醉术式的选择。患者接受常规手术操作固定，选用的内固定有DHS、Sirus钉、PFNA2钉。基于术前密封信封内的示意图对不同患者采用不同方式治疗。所有骨折均牢靠固定，必要时结合转子重建（使用单环或双环钢丝法）。
于手术床上、在C型臂透视下评估骨折情况，并牵引下复位骨折。于股骨外侧壁处切开皮肤，使用巾钳和复位钳辅助复位骨折。通过钢丝导向器将环扎钢丝置入。缓慢收紧环形钢丝（单或双），从前后方向，复位固定转子间的骨折块。随后，常规置入DHS钉或头颈髓内钉。从前往后环扎大转子的钢丝环和环扎小转子固定内侧柱的钢丝环，均在置入内固定物后进一步收紧。
研究结果
我们对86例随访满6个月的不稳定型股骨转子间骨折患者进行评估。他们的平均年龄为68.85岁（23-87岁）。其中19.76%的患者年龄≥80岁。58.13%为男性，41.87%为女性（图7）。骨折类型如图8所示。
图7：患者性别分布图
图8：所有患者AO分型示意图
平均受伤至手术的时间为4.6天（1-25天）。手术延迟的因素包括：患者就诊距离较远；或有其他合并症，需要在术前调整身体状况（图9）。根据骨折形态，使用了十种不同的治疗方法，如图10所示。
图9：自受伤至手术的时间。
图10：患者实施的手术方案
手术时间、透视量及置入物的技术问题在各治疗组之间均无显著性差异（P＞0.05）。术中未出现股骨干骨折或原骨折线下沿的病例。术后各组患者在内科并发症、开始物理治疗、活动和出院的时间等方面无差异。
大多数患者术后6周的Harris髋关节评分较低（表2和3）。术后3个月时，47.67%的患者评分较差，31.39%评分一般，15.11%评分较好，5.83%评分极好（表4和表5）。6个月结束时，18.60%的患者评分较差，25.58%评分一般，27.92%评分较好，其余27.92%的患者评分极好（表6和7）。
并发症的总发生率为11.62%。50%的并发症发生在髓外组，3例出现在PFNA2组，2例出现在Sirus钉组。表8总结了10例患者的并发症。图11和12为本研究中的两个病例。
图11：76岁的老年女性，家中跌倒。股骨转子间骨折改良AO/OTA分型31A3.3.C（外侧壁爆裂、后壁骨折、内侧柱（小转子）分离，整体粉碎）。先用双钢丝环扎，然后予以PFNA2（DepuySynthes）固定。术前X线：a）术前三维CT扫描图像；b）术中手术过程图示；c）术后X光片和骨折固定模型图。
图12：45岁老年男性，转子间间骨折改良AO/OTA分型：31A3.1.B（后斜位CT可见后壁骨折）。采用单钢丝环扎、PFNA2（DepuySynthes）固定。a)术后三维CT扫描可清楚显示钢丝及被固定的骨折块位置；b）术前三维CT扫描；c）术后X光片；d）术后三维CT显示单钢丝环扎固定内外侧、及后壁；e）术后3个月x线，病人完全负重。f）单钢丝固定模型示意图。
讨论
股骨转子间骨折是一种常见的髋部骨折，尤其对于中老年骨质疏松人群。因此，其治疗也是临床医师和科研人员持续北京医院治白癜风哪家治白癜风的医院好