脑创伤开颅术后刀口裂开感染并切口漏开颅
脑创伤开颅术后刀口裂开感染并切口漏
开颅减压术后迟发型脑膨出
开颅减压术后脑积水性脑膨出
脑脊液分流术后脑内陷综合征
患者男性,55岁。河北省邢台市临西县人。
住入李小勇脑脊液中心时主诉：颅脑损伤术后半月余，切口渗液、流脓伴裂开10余天。
一、住入李小勇脑脊液中心之前的病史：
患者于年9月17日凌晨，因车祸致头部外伤、昏迷。急诊于山东省医院就诊，头CT检查发现：双额及右颞叶多发脑挫裂伤；右侧脑室受压、中线左移（图1）。然后，当天进行了右侧额颞叶脑挫裂伤血肿清除并去骨瓣减压术（图2）。
图1：年9月17日术前CT：双额脑挫伤，右侧脑室受压、中线左移
图2：年9月17日脑CT：开颅术后
术后，患者减压窗张力持续偏高。于年9月20日即开颅术后第3天，手术切口出现渗液红肿，给予抗感染及切口换药处理，并行切口分泌物细菌培养（注：2天后报告为阴沟肠杆菌生长）。于9月21日和22日两次行腰椎穿刺，均提示脑脊液压力升高明显。于年9月25日即开颅术后第8天，行头CT检查显示开始出现“脑膨出”（图3）。这段期间内，头部切口感染仍进行性恶化，且体温升高至39℃以上，还出现颈部僵硬和意识障碍逐渐加重等表现。
图3:年9月25日脑CT：出现脑膨出
在脑CT检查后的当天，转至更高级的山东省会医院继续住院治疗。入院后，继续给予降颅压、抗感染等治疗。在该院共住院4天，其间也发现脑脊液及切口分泌物均为阴沟肠杆菌感染，且更为严重的是：手术切口从部分发展至全部的裂开；且切口边缘有脓苔形成；部分脑组织暴露在外。于年9月29日即开颅术后第12天，再次转诊医院。入院当日脑CT检查显示：脑膨出及脑肿胀均又加重（图4）。
图4:年9月29日脑CT（脑膨出及脑肿胀均显著加重）
医院共住院2天，其间仍给予抗感染及感染切口换药的处理，但感到切口感染和脑组织暴露在外的问题无法解决，便推荐到李小勇脑脊液中心就诊。于年10月01日即开颅术后第14天，转院住入李小勇脑脊液中心。
二、在李小勇脑脊液中心住院的治疗经过和结果：
（一）、头皮瓣切口裂开脑膨出并发症的治疗阶段：
患者在李小勇脑脊液中心住院时的表现：意识模糊，躁动，右侧额颞顶减压窗张力很高；手术切口感染并敞开，长约14cm，深达颅内，可见部分脑组织暴露，切口边缘可见脓苔，切口周围头皮苍白；左顶部见直径约2.5cm头皮缺损，深达颅骨，周围也可见脓胎（图5）。当天脑CT检查显示：右侧开颅区脑组织疝出（片子遗失）。
图5：年10月1日脑CT：脑膨出及脑肿胀（切口敞开，脑组织暴露，切口缘有脓苔）
在脑CT检查后的当日（伤后第14天），立即急诊行左侧脑室引流及切口清创和转移皮瓣缝合的手术（图6）。在术后当日并进行了脑CT的复查，显示脑室引流术后的改变（图7）。
图6:年10月1日急诊术后表现（脑室引流及清创和转移皮瓣缝合术）
图7：年10月1日脑CT：脑室引流术后表现
于年10月5日即入院术后第4天（伤后第18天），复查头CT显示脑肿胀及脑膨出均减轻（图8）。
图8:年10月5日脑CT：脑组织水肿及膨出减轻
于年10月7日即入院术后第6天（伤后第20天），再次复查头CT显示脑肿胀及脑膜脑膨出继续减轻（图9）。并在当天，给予右颞部原伤口的二次缝合术，达到了彻底封闭脑外露的结果（图10）。
图9:年10月7日脑CT示脑肿胀脑膨出减轻
图10：年10月7日伤口二次缝合实现脑外露完全封闭
此后于年10月13日即入院手术后第12天（伤后第26天），再次复查头CT显示脑肿胀及脑膨出进一步减轻（图11）。
图11：-10-13脑CT示脑膨出减轻
于年10月27即入院术后第26天（伤后第40天），患者意识从模糊转清；但间断叙述头痛，但夜间仍有躁动不安的表现；当晚复查头颅CT示脑膨出、脑肿胀又进一步改善（图12）。
图12：-10-27脑CT示脑膨出巨额脑肿胀又有改善
在年10月29日即入院术后第28天（伤后第42天），行脑CT增强扫描，发现右侧大脑半球多发脑脓肿（图13）。遂给予继续抗感染治疗。
图13：年10月29日脑CT：右大脑半球多发脑脓肿
在年11月19日即抗感染21天后即入院术后第49天（伤后第65天），再次复查头CT，见右侧大脑半球多发脑脓肿及脑膨出均得以改善（图14）。之后，仍继续给予抗感染治疗。
图14：年11月19日脑CT示右脑多发脑脓肿及脑膨出均减轻
（二）、颅脑术后脑积水的治疗阶段：
在年11月21日即抗感染23天后即入院术后第51天（伤后第67天），给予试夹闭引流管观察骨窗情况。但在夹毕引流管次日，患者再次出现右侧骨窗膨隆即嗜睡症状，复查脑CT见有脑室系统显著扩张表现（图15）。遂再次给予脑脊液引流的处理。
图15：年11月22日脑CT示脑室再度扩张（夹闭脑脊液引流1天后）
在年12月17日即继续脑脊液引流25天后即入院术后第77天（伤后第93天），患者接受了最终的脑室腹腔分流术（图16）。
图16：年12月18日脑室腹腔分流术后次日表现
术后，患者恢复良好但仍间断头痛发作。在年12月25日即脑脊液分流术后第8天（伤后第天），复查脑CT示脑积水控制满意（图17）。
图17：年12月25日脑CT示脑积水控制满意
在年1月2日即分流术后第16天（伤后第天），患者出院。但此时，仍有头痛、头晕不适及左侧肢体活动欠灵活的症状（图18）。
图18：年1月2日出院（可自行站立和行走）
三、第二次在李小勇脑脊液中心住院的治疗经过和结果：
（脑积水分流术后头皮瓣内沉并发症的治疗阶段：）
出院休养2周后，患者开始出现了智力及肢体活动均渐进性迟缓的表现。在在家继续观察半个月之后，于年2月19日，患者再次前来住院治疗。此时，患者已完全不能独自站立了，并且还出现了精神差和嗜睡的表现（图19）。入院当日脑CT检查（图20）。
图19:年2月19日患者已不能独自站立
图20：年2月19日脑CT：有脑内陷的表现
在年2月25日即第二次住院第6天时（伤后第天），患者接受了颅骨缺损的修补术（钛网材料）（图21）。
图21：年2月25日脑CT：颅骨修补术后改变
在颅骨修补术后第二天，患者即有所改善：僵硬的左侧肢体活动较术前灵活。于年3月3日即颅骨修补术后第6天（伤后第天），复查脑CT：硬膜外积血有所吸收，脑皮质受压开始减轻（图22）。并在此次复查脑CT后拔除术区硬膜外引流管。
图22：年3月3日脑CT示硬膜外积血开始吸收
但在拔除术区硬膜外引流管后的2天，患者开始出现嗜睡加重的表现。于年3月6日即拔除术区硬膜外引流管第3天即颅骨修补术后第9天（伤后第天），再次复查头CT示：硬膜外积液血又有所增多，中线结构受压移位也有所加重（图23）。因此时患者尚可唤醒，生命征平稳，遂给予继续观察处理。
图23：年3月6日脑CT示：硬膜外积血又有所增多
在年3月9日即继续观察3天后即拔除术区硬膜外引流管第6天即颅骨修补术后第12天（伤后第天），患者出现了嗜睡较前加重的表现（呼喊无应答）及双侧瞳孔不等大的症状，急诊复查脑CT提示：脑水肿加重及中线左偏程度加重的表现（图24），随后给予甘露醇ml静脉点滴处理，之后意识便出现了“可唤醒”的改善。
图24：年3月9日脑CT：脑水肿及中线左移均有所加重
但在次日即年3月10日即拔除术区硬膜外引流管第7天即颅骨修补术后第13天（伤后第天），在晨起时，患者再度嗜睡加重，呼喊无应答，强刺痛可反应。遂给予患者床旁抽吸硬膜外积液的处理，在抽出40ml血水后，患者便出现了可自动睁眼的表现（图25），随后给予硬膜外积血持续引流的处理。
图25:年3月10日：硬膜外积血抽吸和引流后
于年3月16日即留置硬膜外积液持续引流第6天即颅骨修补术后第19天（伤后第天），复查头颅CT示硬膜外积气、液及血均较前缩小，中线受压移位减轻（图26）。同时3月10日留取的穿刺液细菌培养结果报告仍为阴沟肠杆菌（注：同第一次住院感染情况一致，说明了感染治疗的复杂性和长疗程性）。
图26：-03-16脑CT示硬膜外积血和中线移位均减轻
在之后继续硬膜外积液持续引流及静脉抗感染的治疗过程中，患者嗜睡表现逐渐减轻，呼喊可睁眼，可简单言语交流，且左侧肢体活动也逐渐灵活。
于年3月24日即留置硬膜外积液持续引流第14天即颅骨修补术后第27天（伤后第天），复查头颅CT示硬膜外积液及中线移位均再次减轻（图27）。并在此次复查CT后拔除硬膜外引流管，但继续给予静脉抗感染治疗。
图27：-03-24头CT：硬膜外积液及中线移位均又减轻
此后又分别于年3月31日（图28）、年4月8日（图29）、年5月5（图30）日复查过三次脑CT，均显示硬膜外积液逐渐至基本完全吸收的过程，而且患者也同步出现临床状态明显改善的表现（图31）。
图28：年3月31日脑CT示硬膜外积液继续减少
图29：年4月8日脑CT示硬膜外积液再继续减少
图30：年5月5日脑CT示硬膜外积液基本消失并中线复位
图31：年4月9日患者又恢复下床活动能力
于年5月14日即颅骨修补术后第78天（伤后第天），患者复查脑CT示右硬膜外积液完全吸收（图32），并在2天后痊愈出院。但出院时，仍存在一定的精神反应和肢体活动功能的不足（图33）。
图32：年5月14日脑CT示硬膜外积液完全吸收
图33：年5月16日患者痊愈出院但仍面部表情呆板
在年9月29日即出院，曾复查过脑CT（图34），显示脑积水分流术后状态。可以自己主拐杖走动（图35）。
图34：年9月29日脑CT复查：无异常
图35：年9月29日脑CT复查：无异常
在年8月15日即颅骨修补术后4年后复查，脑CT无显著异常（图36）患者可以自理，虽然面部表情较为呆板，但回答问题均正常，遗留有舌头多动和坐位时左脚多动的后遗症（图37）。
图36：年8月15日脑CT复查：无异常
图37：年8月15日可以自理，言语正常
（完毕）
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