跟骨骨折并发症的处理二文献观点
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徐少晨
校审
翻译小组
在过去几十年内，骨科手术技术与内植物取得了巨大的进步。尽管如此，跟骨骨折的治疗仍然是该领域最具挑战性的问题。不论是手术治疗还是保守治疗，跟骨骨折的并发症均有可能发生。因此，对于跟骨骨折，并发症的管理与手术技术同样重要。
我们向大家推荐一篇相关文献——「跟骨骨折并发症的处理」，今天是第二部分。
关键词：跟骨骨折，并发症，伤口裂开，骨折不愈合
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精华摘要跟骨骨折的治疗包括任何治疗策略下的损伤后遗症和并发症的处理。
手术治疗的目标是恢复关节的自然解剖，以最大化关节的功能和寿命。
细致的手术技术和全面的三维病理解剖知识对于减少跟骨骨折的围手术期并发症至关重要。
对损伤后遗症和并发症的深入了解，是跟骨骨折治疗的的骨科知识的一部分。
文献观点5.跟骨骨折畸形愈合保守治疗移位的跟骨关节内骨折可导致畸形愈合，这通常与骨科医生不熟悉跟骨骨折切开复位的技术，或因为担心潜在的手术并发症有关。同时，保守治疗跟骨骨折可能会导致其他的并发症。
这些并发症包括：因残留关节不匹配所致的距下关节炎及跟骰关节创伤性关节炎，残留的跟骨外侧壁膨隆可导致的外踝下撞击、腓骨肌腱撞击、狭窄与脱位，跟骨高度丢失所致的踝关节前方撞击及踝穴内距骨相对背伸所致的踝关节背伸受限，后足力线不佳影响正常步态及足部生物力学，胫后肌腱及腓肠神经炎。
畸形愈合也可发生在手术后的患者中。Poeze等研究指出，术后距下关节炎发生率与结构性骨折块体积成负相关，表明手术治疗跟骨骨折存在学习曲线。
跟骨骨折畸形愈合的分型
Stephens和Sanders提出了跟骨骨折畸形愈合的分型系统（图6），用于指导治疗及术后长期随访。分型包括：
——I型，跟骨外侧壁明显膨隆，伴或不伴有距下关节外侧部分关节炎；
——II型，跟骨外侧壁膨隆，合并广泛的距下关节炎，不伴有后足力线的改变；
——III型，跟骨外侧壁膨隆，合并广泛的距下关节炎，伴明显的跟骨内外翻畸形。
▲图6跟骨骨折畸形愈合的Stephens和Sanders分型：跟骨膨出的外侧壁（虚线所示）及创伤性距下关节炎（黑色箭头所示）
跟骨骨折畸形愈合的治疗
I、II、III型的跟骨骨折畸形愈合均可通过扩大外侧入路治疗：
——I型行跟骨外侧壁切除+腓骨肌腱松解；若伴有外侧距下关节炎，则切除范围包括大部分的距下关节。
——II型行跟骨外侧壁切除+腓骨肌腱松解，并利用外侧壁切除的骨块行距下关节自体植骨融合，恢复跟骨高度，纠正距骨倾斜。
——III型的手术方案与II型类似，但需纠正后足内外翻畸形。
有研究指出，尽管前述的一些保守治疗措施治疗跟骨骨折可能会取得满意的效果，但整体预后情况仍不如行切开复位内固定的患者。这项研究表明，早期的切开复位内固定可恢复跟骨的高度、长度与整体的形态，有利于预后。
跟骨骨折畸形愈合治疗的手术技巧
患者取侧卧位，采用标准的扩大外侧切口显露跟骨。
使用矢状锯由后向前进行外侧壁截骨，同时在冠状面上调整骨刀的角度，尽量保留靠近跖底骨质，从而减轻腓骨下方撞击。避免距腓关节损伤，截骨一直延伸至跟骰关节平面。受累及的后关节面远端外侧部分和跟骰关节远端外侧部分也可以切除。最后用骨刀完成截骨，将截骨块整块取下，以备后期自体植骨。
然后行腓肠肌松解术，沿下方骨膜瓣纵行打开腓骨肌腱腱鞘约2-3cm，使用Freer剥离子置入腓骨肌腱腱鞘，松解近端至腓骨后沟，远端至骰骨隧道。
对于II型或III型跟骨畸形愈合的患者，应清理距下关节面，清除关节软骨，但保留下方的软骨下骨。使用2.5mm钻头对软骨下骨进行钻孔。将撑开器向后放置在后关节面内，并且将先前切除的外侧壁骨块填充植入距下关节处，作为结构性自体植骨。骨块最厚的部分应放置在后内侧，以避免术后内翻畸形。
将距下关节置于中立位或轻度外翻位，打入两枚半螺纹空心钉固定位置。对于III型跟骨畸形愈合的患者，应在拧入螺钉前进行跟骨截骨。对于伴有内翻畸形的患者，需行Dwyer闭合楔形截骨。跟骨内移截骨治疗外翻畸形。必要时可自跟骨前突向距骨颈和距骨头方向置入第三枚空心钉（图7）。
▲图7术后影像显示使用3枚空心螺钉治疗II型跟骨畸形愈合：注意切除的外侧壁可用于距下关节自体植骨融合（白色箭头所示）
放置引流，逐层缝合伤口，减轻伤口皮肤张力。
对于I型跟骨畸形愈合的患者，一旦伤口愈合，即可开始早期患肢负重及适度功能锻炼。对于II或III型的患者，患肢需禁负重直至术后10-12周，影像学检查排除跟骨骨不连可能，即可负重功能锻炼。
6.踝关节疼痛跟骨骨折后的踝关节疼痛可能是多因素的：
可能是由于跟骨高度严重丢失，导致距骨背伸引起胫距撞击，造成疼痛。也可能是跟骨骨折后距下关节僵硬，从而踝关节过度承载内、外翻的应力导致的疼痛。
保守治疗包括临时制动、非甾体类抗炎药、使用踝关节护具等。如果疼痛仍不缓解，首先考虑关节镜下清理粘连或慢性增生的瘢痕组织。
7.足跟垫疼痛跟骨骨折可造成足跟部皮下组织特有的间隔状结构瘢痕化。损伤暴力可能直接损伤足跟垫本身的软组织，该组织由特有的软组织隔膜结构构成。
由于其独特性，目前尚没有合适的组织移植技术来复制这种结构。对于该并发症，手术治疗似乎没有任何益处。除了凝胶型鞋垫之外，迄今为止还没有针对这种并发症的有效治疗方法。
8.足跟外生骨疣足底外生骨疣是跟骨骨折后引起足底疼痛的一个因素。
保守治疗主要包括使用凝胶型鞋垫。如果保守治疗无效，可以进行外科手术切除。但应避免足底切口，以避免引起跖底瘢痕疼痛。
9.皮神经损伤/神经卡压手术治疗与保守治疗跟骨骨折均可出现神经并发症。
神经卡压最常见于跟骨骨折的保守治疗，由于软组织的瘢痕增生、畸形愈合骨折块或骨突卡压内侧的胫后神经所致。无论在夜间还是在站立或行走活动时，患者均可感到足跟内侧疼痛、沿胫后神经走形部位的麻木，临床检查可诱发Tinel征阳性。可通过肌电图检查或跗管内注射局麻药来明确诊断。确诊后可考虑手术行胫后神经松解减压。
由于扩大外侧切口的广泛应用，手术治疗跟骨骨折后最常见的神经并发症是医源性感觉皮神经、尤其是腓肠神经损伤。该神经损伤发生率可高达15%。采用扩大外侧切口时，切口的垂直部分应紧贴跟腱的前缘，从而避免腓肠神经损伤。
神经损伤可表现为神经牵拉损伤或神经挫裂伤。神经牵拉损伤造成的症状可能是暂时性或永久的。感觉皮神经损伤患者常主诉局部感觉部分或完全消失，甚至形成痛性神经瘤。
治疗以保守治疗为主，包括使用阿米替林或加巴喷丁等药物、物理治疗、穿着可调节鞋垫。对于保守治疗无效的痛性神经瘤，可考虑手术治疗。手术包括神经松解或将断端埋入肌肉或骨骼中。
10.总结跟骨骨折并发症的治疗仍然是骨科医生面临的一大挑战。
手术治疗的目的是为了恢复骨骼原有的解剖结构，使关节功能最大化，关节寿命最大化。
正确处理损伤后遗症和并发症是跟骨骨折治愈的关键所在。
—END—
文献来源：ClareMP,CrawfordWS.ManagingComplicationsofCalcaneusFractures[J].FootAnkleClin.,,22(1):-.
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