美国医生这样做开放性骨折以及继发并发
开放性骨折是骨科常见的急诊。开放性骨折发生感染和愈合相关并发症的风险增高。如何处理开放性骨折直接影响到病人的预后，不可不慎！今从骨科权威杂志《美国骨与关节外科杂志(JournalofBoneJointSurgery，AmericanVolume)》上的美国骨科医师协会的临床教程专栏找到一篇讲述开放性骨折处理原则的论文，整理如下，边学习边分享。
开放性骨折的处理基于以下原则：1.评估患者；2.损伤的分类；3.抗生素治疗；4.清创和伤口的处理；5.骨折的稳定；6.早期骨移植；7.促进愈合的其他操作。
本文将叙述以下五个方面：
一、评估、分类以及抗生素治疗
?1.开放性骨折的评估和分类
?2.开放性骨折的抗生素治疗
二、软组织损伤的处理
三、骨折的固定：髓内钉(扩髓vs.不扩髓)vs.外固定vs.钢板
四、骨移植和其他促进愈合的技术
五、感染性骨折的处理和重建
一、评估、分类以及抗生素治疗
1.开放性骨折的评估和分类
开放性骨折常常为高能损伤的结果，医生应该警惕是否有合并伤，因此，须进行详细的评估以及适当的复苏治疗。应当仔细评估患肢的神经血管损伤状况，注意是否已经存在或者未来可能会发展出骨筋膜室综合征。评估软组织的损伤程度以评估伤口的大小和位置、肌肉的损伤程度以及是否存在污染。
由Gustilo修订的Gustilo和Anderson分级标准是最常用于开放性骨折分级的系统。Gustilo将开放性骨折按损伤程度分为三型：
Ⅰ型：创面清洁，创口小于１ｃｍ，骨折线简单，可横形、短斜形或轻度粉碎。
Ⅱ型：创口撕裂伤大于１ｃｍ，轻度软组织损伤，伴轻至中度软组织挫伤或挤压伤，骨折中度粉碎。
Ⅲ型：伤口大于５ｃｍ，有广泛软组织损伤，包括皮肤、肌肉及神经、血管。伤口污染严重，骨折严重粉碎且不稳定，可分为３个亚型。
?Ⅲａ：广泛软组织撕裂伤但有足够的软组织覆盖骨组织，骨膜撕裂比较局限。
?Ⅲｂ：广泛软组织损伤和缺损，骨膜剥离，骨外露，骨折粉碎，创面需要使用局部或转移皮瓣修复。
?Ⅲｃ：合并主要的大血管损伤，需要进行修复。
软组织损伤和污染的程度是Gustilo分级的重要标准。开放性骨折有时皮肤伤口较小，但是软组织损伤和污染的程度较高，可能会被低估，因此利用该分级系统应在手术室内清创时进行。
2.开放性骨折的抗生素治疗
开放性骨折常常伴有微生物的污染，因此使用抗生素并非用于预防感染，而是用于伤口感染的治疗。为预防临床感染，应当尽快给予抗生素、清创、软组织覆盖以及稳定骨折的治疗。基于患者的免疫状态，有可能需要预防破伤风。发生临床感染的风险基于损伤的严重程度、损伤的部位、抗生素治疗、以及患者的身体情况相关，I型感染风险为0%~2%；II型感染风险2~10%；III型感染风险为10%~50%。
清创前给予抗生素治疗可以减少感染的发生率(2/84vs.11/97)。抗生素应当覆盖G+和G-菌，并且应该尽快在伤后3小时给药。抗生素治疗的持续时间、发生创伤和进行手术之间的时间以及伤口闭合的方式似乎并没有很大的影响。
尽管一期和二期闭合伤口发生感染的概率相当，有梭状芽孢杆菌感染的患者一期闭合伤口可能会发生气性坏疽。推荐I型和II型开放性骨折应用创口保留而手术切口缝合的部分闭合伤口的技术(图1A~1E)。
图1A:创口1cm的I型胫骨开放性骨折。用于清创的延长切口已经标记在了皮肤上。
图1B:切开皮肤后，对开放性骨折的部位进行清创，固定骨折。
图1C:切口采用部分闭合技术(手术的延长切口闭合而原始创口保留)，这最小化了气性坏疽的可能性，而又不需要反复的手术对伤口进行闭合。
图1D:胫腓骨骨折的术前正侧位片
图1E：髓内钉固定胫骨后，术后的正侧位片
因创伤部位标本培养常常难以确认出后期导致感染的微生物，因此其是否有意义存在争议。清创术做培养因预测效果太差，已经不推荐使用。清创术后清创标本的培养结果和敏感性试验可能有助于选择后期的治疗药物。
尽管有些作者推荐将头孢菌素单用于I型和II型开放性骨折，但抗生素的治疗应当覆盖G+和G-菌。常用的方案是：一代头孢(如头孢唑啉，可抗G+菌)+氨基糖苷类抗生素(如庆大霉素或者妥布霉素，可抗G-菌)。可用喹诺酮类、氨曲南、三代头孢或者其他有抗G-菌的抗生素替代氨基糖苷类抗生素。如果已经在局部应用了氨基糖苷类抗生素浸渍的抗生素串珠(图2)就不必再静脉给氨基糖苷类抗生素了。
图2：抗生素骨水泥串珠
如果伤口被厌氧菌感染(如农田伤)或者血管损伤而导致组织处于缺血缺氧的状态时，应当特别警惕梭状芽孢杆菌性肌坏死(气性坏疽)。在这种的状况下，抗生素给药方案中应当加入氨苄西林或者青霉素以覆盖厌氧菌。
抗生素应当尽早给药，第一次给药在伤后3小时以上将会增加感染的风险。推荐的给药时间为3天。基于第一次培养的结果选用的抗生素，推荐在外科操作后(如伤口覆盖和骨移植)继续使用3天。
作为系统抗生素治疗的补充，将抗生素浸渍的骨水泥串珠用于局部治疗可以减少开放性骨折的感染率(图3A-B)。Ostermann等报道了一组接受系统性抗生素和局部抗生素骨水泥串珠治疗的患者，其感染率为3.7%，这比单用系统性抗生素治疗开放性骨折12%的感染率低得多。
图3A：胫骨远端IIIB型开放性骨折
图3B：抗生素骨水泥珠置于创口，用一半透膜封闭，直至软组织覆盖手术时取出。
骨水泥和抗生素在粉末状态混合，然后聚合骨水泥，制成串珠。常常将3.6g妥布霉素混合入40g骨水泥粉末中。常常选用氨基糖苷类是因为它们的抗菌谱较广、热稳定性好以及低免疫源性。因担心过度使用发展出发生难治性细菌感染，万古霉素不推荐作为初次应用的抗生素。
串珠-药袋技术(Bead-pouchTechnique)实现了局部抗生素的高浓度，减少了系统毒性，用一半透膜将伤口和外界环境分离，医院感染的风险，同时保留了一个有氧的伤口环境。
二、软组织损伤的处理
开放性骨折常常有软组织的损伤，可以将其认作是一个包含骨折的软组织伤。骨和软组织的处理是伤肢骨折愈合和功能恢复的主要决定因素。
与处理骨折相关的软组织的重要问题包括：
1.何时提供软组织覆盖？
2.如何提供？
3.谁来提供？
4.哪里提供？
（When，How，Who，Where）
损伤的机制包括电烧伤、压破伤、撕裂伤、爆炸伤、脱套伤等。理解这些软组织损伤的特性，有助于指导治疗决策。例如软组织脱套伤，常见于减速伤，尤其是老年人，常常导致皮肤的穿支血管的撕裂，这种损伤常发生于骨盆，被称为TheMorel-LavalléeLesion。相同病理特点的损伤可以发生于四肢并导致皮肤的袖套状坏死，深层的肌肉、肌腱、甚至骨外露。
小知识
Morel-LavalléeLesion是常伴发于高能损伤的闭合性软组织脱套伤，最常发生于大腿、髋部和骨盆区域。细菌定置后常导致多发伤病人围手术期的感染，及时处理很有必要。
我们很有必要认识到的是，除了可以导致急性软组织损伤的一系列机制以外，开放性骨折可以有很多共发病，如糖尿病、外周血管性疾病、胶原性血管病、静脉功能不良伴潜在的静脉淤滞、免疫力低下、既往骨折或手术切口以及营养状态不良等。
适当的清创至关重要！清创时应当上止血带以区分粘血的组织和正常的组织，因局部的出血会影响碎屑和泥土的清理。必需使用锐性清创，方向为向心性。Godina提出应当进行彻底的坏死组织根本性清除，伤口应当看起来健康，所有存在疑惑的组织都应当清理掉。通常经过1~2次清创可以实现软组织的覆盖。如果清创次数多于2次，说明清创不彻底。
血管是开放性骨折术后决定并发症是否发生的单一最重要的因素。血管包括动脉、静脉和淋巴管。血管造影有助于外科医生避免不合适的切口位置和入路。
评估皮肤血供的手法有：触摸脉搏、感受皮肤温度的差异。皮肤有静脉性褪色的表明有静脉回流不畅；重充血缓慢的标本动脉功能不良。多普勒超声、动脉造影、数字减影造影，以及有时侯静脉造影都是评估肢体血供的重要要方式。失去胫前动脉，前外侧皮区血供受影响，应避免在此区域做切口。
初次伤口检查和初期骨折固定的时候就必须要制定软组织闭合计划。这不是一个连续性的过程，也不应该在骨折固定以后才开始计划。伤口闭合前有许多治疗方式，包括放置抗生素骨水泥串珠、真空辅助闭合(Vacuum-AssistedClosure)技术等，常用作最终覆盖前的桥接技术。伤口覆盖的目的是避免组织的干燥、优化抗生素给药、优化病人的舒适度以及封闭伤口以便与外界隔离。在清创和初次骨折固定的同时，应该给予适当的抗生素和破伤风疫苗(有指征的话)。
因有气性坏疽的风险，开放性骨折绝对不能一期闭合。尽管显微外科医生能够立即进行皮瓣移植闭合伤口，但是这种方式依然存在争议。我们认为，没有必要立即全面封闭伤口；清创术后24~48小时返回手术室闭合伤口是一项久经检验的技术。Godina报道的数据显示伤口一期闭合和72小时后闭合没有显著的差异。
大多数开放伤口可以用刃厚皮片移植物覆盖。局部或区域的皮瓣移植可能会有更多的问题，因为转移的皮瓣或者肌肉本身可能已经受损，尤其是高能损伤的患者。游离组织移植可能会更可靠，常常是最终的治疗方式。
三、骨折的固定：髓内钉(扩髓vs.不扩髓)vs.外固定vs.钢板
稳定开放性骨折可以保护软组织免受骨折块的进一步损伤，尽管有植入物的存在，固定仍然有助于机体应对微生物的感染，可以改善伤口护理，并且使得临近关节的活动和患者的早期活动成为可能。
骨折固定的方式取决于骨折的部位(哪一块骨？关节内、干骺端还是骨干？)、软组织的损伤范围以及患者的身体情况。骨折固定可以是最终固定或者是暂时性固定，固定的技术有髓内钉、外固定、钢板固定。某一特定的损伤有时可以同时使用多种技术。
髓内钉广泛应用于下肢骨干骨折的稳定。采用外固定的指征为有广泛污染以及软组织损伤的骨折，这种骨折需要迅速进行骨折稳定或者要求对机体应对损伤的生理性反应干预最小（损伤控制），例如身体状况不稳定多发伤的IIIC型损伤、身体状况不稳定的患者。钢板的应用指征为关节周围骨折以及上肢干骺端骨折。
不扩髓髓内钉vs.外固定
胫骨干骺端骨折稳定的方式有争议。胫骨开放性骨折采用不扩髓的髓内钉固定以及外固定治疗都获得了成功。两项前瞻性随机对照试验对这两种固定方式进行了比较，单臂外固定架治疗后骨折对线不良的占31%，针道感染率达50%，但是两者骨折部位感染率以及骨折愈合率没有显著差异。似乎软组织损伤的程度是影响感染和骨折愈合的主要因素，而非固定的方式。一项治疗开放性胫骨骨折的meta分析证实，与外固定相比，不扩髓的髓内钉固定可以减少再次手术、骨折不愈合以及浅表感染的风险。髓内钉不需要外固定那么高的病人依从性，但是外固定在治疗血管损伤以及广泛的软组织损伤和污染的病人特别有用。
不扩髓vs.扩髓
与扩髓的髓内钉固定相比，不扩髓的髓内钉固定可以保留骨内膜的血供，更适于骨膜血供可能已经受到影响开放性胫骨骨折的治疗。另一方面，扩髓髓内钉可以植入更大号的植入物，为骨折端提供更加稳定的支撑，有居于减少植入物失败的风险。此外，在扩髓过程中受到影响的骨皮质的循环可以逐渐恢复，虽然与不扩髓相比更加缓慢。
有两项前瞻性随机对照试验比较了扩髓和不扩髓髓内固定胫骨的开放性骨折治疗结果。结果显示，两者的感染率没有显著差异(不扩髓髓内钉1/40;1/76vs.扩髓髓内钉2/45;1/19)。两项研究中都扩髓组有少数病例出现断钉。
有一些与外固定相关的并发症源于转换固定方式。外固定可以作为最终的固定方式。在一项例采用外固定II型和III型损伤的前瞻性研究中Marsh等发现，96例实现了愈合，6例出现骨折部位的感染。对用外固定支架治疗有骨缺损的患者进行早期骨移植可以减少愈合相关并发症。
延期将外固定转换为内固定的感染率高达50%。但是，Blachut等发现，早期将没有针道感染的外固定换为髓内固定(平均17天)感染率仅为5%。外固定的固定时间短且没有针道感染的，转换为髓内固定是安全的。否则，应当保留外固定直至骨折愈合。
扩髓髓内钉固定适用于开放性的股骨干骨折，但是外固定可以为身体状况不稳的病人提供暂时固定。Brumback等发现，用扩髓髓内钉治疗的62例I型、II型和IIIA型开放性股骨骨折都未出现感染；72例IIIB型仅有3例出现感染(11%)。
钢板固定比较适用于开放性的前臂和上臂骨折。髓内钉也是治疗开放性肱骨干骨折的一个方案，但是有肩关节疼痛和僵硬的风险。外固定可以用于严重的软组织损伤和污染的病例。
治疗开放性关节周围骨折的一个方案是用外固定做临时性固定(用有限的内固定和少量螺钉修复有关节内骨折的关节面)，后期转为内固定。也可以采用环形钢丝捆扎固定(如需要可用有限的内固定)或者钢板固定。最近发展出锁定钢板和微创接骨技术表现出很好的应用前景。
开放性骨折合并血管损伤的患者需要特殊的考虑。先行骨折固定还是血管修复存在争议。可用的选择有：
1)骨折固定后再行血管修复；
2)血管修复后行骨折固定；
3)使用腔内动脉转流术。
决策基于与血管外科医生磋商后评估每个病例的损伤特点。需要考虑的重要因素有目前的缺血时间(肌肉不能忍受6h以上的缺血)和骨折的复杂程度(固定需要时间)。
四、骨移植和其他促进愈合的技术
骨移植有助于骨折修复或者骨骼缺损的重建。用于骨折治疗的骨移植物主要有自体松质骨、自体皮质骨、带血管的皮质-松质骨以及骨移植替代品。自体松质骨是提供骨传导性、骨诱导性和骨再生性的金标准。自体松质骨可以提供自由羟基磷灰石和胶原组成的骨传导性的基质；此外，自体松质骨还可以为骨折端提供丰富的生长因子以及间充质细胞；自体松质骨有明显的组织相容性优势，并且再血管化迅速，但是有缺乏结构完整性的缺点。MarshallUrist的研究表明结构完整性的恢复需要大约1年。自体松质骨移植数量有限和供骨区合并症是这项技术的不利因素。为了提高取自体松质骨时骨细胞存活率，医生应该用浸血的海绵来保持骨块的湿润和冷却。
带血管的皮质-松质骨移植物可以为骨折端提供绝佳的骨传导性、骨诱导性和间充质细胞。这项技术的优势为：可以提供结构完整性，可以适用于缺损大于6cm的缺损。常用带血管的腓骨或者髂骨，它们可以保持骨细胞的活性却不会有广泛的骨吸收；还可以为骨折端提供新的血供。
异体骨移植、骨移植替代品、陶瓷、去矿化的骨基质以及复合骨移植物常用于闭合骨折，开放性骨折血供不佳且常常伴有污染，因而较少采用。
骨移植的时机选择非常重要。除非是关节内骨折缺损，否则一期切开复位内固定手术常不进行骨移植。GustiloI型和II型开放性骨折中，一般在延迟闭合伤口时进行骨移植。III型骨折中，应当在成功闭合伤口以后才进行骨移植，常在伤后的6~9周。
其他促进骨折端愈合的手段有对骨折端进行电刺激、超声刺激、BMP和基因转染等
五、感染性骨折的处理和重建
采用保肢方案治疗慢性骨髓炎的内容包括：清创、全身和局部抗生素治疗、骨折固定、软组织覆盖、以及骨移植和/或重建手术治疗不愈合骨折和已有的骨缺损。这些原则可以整合入阶段性方案中，由包括骨科医生、感染科专家和显微外科专家组成的学科治疗小组执行。
如果存在感染，应当仔细评估。评估影像学资料以评估骨折愈合的状况、受到影响的皮质和松质骨位置和范围以及植入物的质量和完整性；评估肢体神经血管的状况；根据培养和敏感性实验选择合适的抗生素以便于局部抗生素珠和全身抗生素治疗。后续应当对术中标本进行培养，其结果可能会指向需要更换抗生素；应当对患者的医疗状况进行评估，以确保患者能够经受复杂的重建手术；其他干预，如营养支持、停止吸烟等将有助于改善患者术前的状况。
根本性清除所有失活组织，包括皮肤、软组织和骨是非常必要的。清创直至切除边缘出血，达到有活性的组织，以确保所有的感染灶都被清除。有活力的骨组织表现为穿刺出血，即所谓的“PaprikaSign”(图4A-B)。清创程度不能因为担心骨或软组织的缺损而受到限制。脓液、软组织以及受到影响的骨组织都应该送检，做有氧和厌氧菌的培养。如果病人免疫抑制或者有慢性感染，尤其应该培养分枝杆菌和真菌。伤口用大量生理盐水冲洗，并且，最后一升冲洗液中应当加入抗生素。
图4A：DeadBone，死骨；PaprikaSign
图4B：LiveBone，活骨；PaprikaSign
因清创而产生的死腔用医生自制的抗生素骨水泥串珠填充，骨水泥中应当添加敏感抗生素。如果不能闭合创口，可以用半透膜将抗生素骨水泥珠封闭在创口内，以使得局部感染灶抗生素浓度较高。
如果感染合并骨不连，计划中后续的伤口处理和骨移植时可以清除抗生素骨水泥珠。未来生物可降解性给药系统的发展将免除手术清除这一步。全身性给药抗生素的选择基于术前培养的结果，但是也可以根据术中标本培养结果和敏感性实验进行修改。抗生素的给药是管理的关键一环，但是如果没有适当的清创，抗生素治疗将会失败。静脉抗生素给药一般持续4~6周。虽然抗生素耐药微生物感染是个难题，万古霉素、利奈唑胺可以用于耐苯唑西林金黄色葡萄球菌的治疗，而奎奴普丁、达福普丁可以用于万古霉素耐药的肠球菌感染。
是移除还是保留感染骨折部位的内植物必须个性化，基于骨折固定时间、骨折愈合状态、内植物提供的稳定性和骨折的部位。如果骨折已经愈合，应当取出内固定；如果骨折没有愈合，只要内植物还能够能够稳定骨折就应该予以保留。已经松掉的内置物不能够为骨折端提供稳定，应予去除。如果骨折还没有愈合，而内植物已经去除，应当用其他装置稳定骨折。作者喜欢用外固定架固定不愈合的胫骨干骨折，用髓内钉固定不愈合的股骨干骨折。
如果有足够的软组织包绕，根据感染的程度，可以进行一期或者延迟闭合创口。如果软组织条件不好，可以用游离或者局部带肌肉的皮瓣实现覆盖。常在初次清创后3~7天进行软组织覆盖。分期覆盖治疗方案可以根据初次清创时深部组织样本的培养结果给予特定抗生素进行治疗，并且可以在皮瓣移植前多次清创。
自体髂骨移植可以用于处理最大达6cm的骨缺损。骨移植应当在软组织袖套愈合、皮瓣活性得到确认并且感染得到控制时进行，常常在带肌肉皮瓣移植术后6~8周或者软组织已经愈合时进行。
大于6cm的骨缺损需要特殊的重建手术，如带血管的骨移植或牵张成骨。游离带血管的腓骨移植是一个多功能移植物，除了可以提供骨，还可以提供肌肉、皮肤和筋膜，尤其适用于有骨和软组织缺损但不适用于外固定的患者。牵张成骨是感染性骨缺损的重建、矫正对线不良和明显双下肢不等长的好办法。
基于所描述的原则可以清除感染和实现骨愈合，且让67%~%的患者能够保存肢体。Siegel等报道，术后5.1年，所有的46例慢性胫骨骨髓炎患者都保存了肢体，44例实现了临床和影像学愈合。39例患者可以独立行走，但是其他人需要辅助工具。42例能够行走的患者中有38例在愈合后6个月回到工作，37例参加娱乐性体育活动患者中有23例重返了体育活动。抽烟、高龄和关节内骨折是预后的不良因素。
处理慢性创伤后骨髓炎和胫骨的感染性不愈合非常具有挑战性。然而，通过实践以上提到的原则，感染的控制、骨性愈合和满意的功能预后都可以实现。
文章来源
原文：ZalavrasCG,MarcusRE,LevinLS,etal.Managementofopenfracturesandsubsequent北京白癜风专科医院哪里的好小儿白癜风怎样治疗