图解心包填塞的临床特征和诊治要点
心包填塞是一种潜在的致命性疾病，尽早发现和识别是决定其预后的一个关键因素。本文结合图表介绍了心包填塞的临床特征、诊断要点以及治疗。
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心包填塞的临床特征
心包填塞是由于液体积聚在心包腔内，压迫心脏，影响舒张性充盈，进而影响心脏功能。在“慢性心包填塞”时患者可无急性表现。典型的主诉为呼吸困难。其他症状包括头晕、头胀。相反在突发填塞时，患者病情迅速恶化而无主诉症状，血压急剧下降，甚至发生猝死。
心包填塞发病急，通常与胸部创伤（钝性伤或穿透伤）、感染、尿毒症，或肿瘤有关。也可在心脏手术后数天出现（心包内出血）。
填塞及血流动力学紊乱的严重程度取决于液体聚积的速度，而非液体量。急性填塞可在少量心包积液时出现（如果心包顺应性差、僵硬，即使少量积液也能导致心包内压力显著升高）。
心包填塞的诊断要点
图19-4总结了心包填塞的“五指法”诊断过程。所有出现低血压、颈静脉怒张和心音遥远的休克患者（Beck三联征）以及吸气时动脉压下降（10mmHg）、心率增快都要考虑到心包压塞的可能。
心电图可见QRS低电压，罕见情况下出现所有导联P波、QRS波和T波电交替（心包压塞的特征性表现，常由转移性肿瘤引起）。这种ECG现象是由于心脏在积液内摆动，引起逐搏电轴变化所致。
临床医生需注意是否有吸气时柯氏音消失现象，这是由于袖带血压从最高收缩压每次下降数毫米所致。触诊可见明显的奇脉。奇脉的出现预示着即将发生血流动力学改变，应当作为心脏急症处理。典型奇脉容易发现，但可因出现严重低血压或升高的心室舒张压而掩盖。
胸片显示心影增大，大量心包积液（mL）时出现“烧瓶心”，但如果积液迅速出现则无此表现。超声可发现积液及其对血流动力学影响，如右房及右室舒张期塌陷（右心腔受压特征）。
图19-5.胸前导联电交替。为心脏填塞大量心包积液的高度特异性表现。室壁向前摆动时QRS电压高；室壁向后摆动时QRS电压低（“心脏摇摆综合征”）。
牢记虽然只有mL液体若快速聚积也能引起填塞[如心脏外科术后，和（或）创伤后心包内积血]，反之若大量积液缓慢聚积（如甲状腺功能减退），也可能对心脏功能没有影响。
心包填塞的治疗
为缓解心脏受压需要紧急心包穿刺或外科心包切开手术。即使排出少量液体也对挽救生命至关重要（图19-6和图19-4）。
图19-6.为心脏填塞患者行心包穿刺术。注意当针尖接触到心外膜时出现ST段抬高的损伤电流（“接触”电流）。此时需要将细针轻微回撤。即使仅抽出少量液体也可见到显著临床症状改善。抽出积液后动脉压可立即回到正常，奇脉消失。
本文内容节选自《临床心脏病学图解速成讲授（第4版）》（天津科技翻译出版有限公司出版）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。
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