治疗股骨粗隆间骨折内固定的选择方案理由
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今天分享的文章是年发表在《TheBoneJointJournal》的一篇文章，来自耶鲁大学医学院的学者。回顾了与股骨近端的解剖、骨折的形态和内植物的特点以及内固定方法相关的证据。作者认为虽然对于股骨粗隆间骨折内固定选择的证据仍有争议，但评估骨折稳定性后是可以在SHS和髓内钉之间做出选择的。最终提出对于股骨粗隆间骨折31A1型骨折可以使用滑动髋部螺钉固定，其他分型的骨折应使用髓内钉固定。目的：回顾了与股骨近端的解剖、骨折的形态和内植物的特点以及内固定方法相关的证据。
资料和方法：引证了临床合理的数据库文献并完成了这篇叙述性综述。
结果：稳定型、不稳定型以及粗隆下骨折的解剖和生物力学的特点差别很大，选择固定时的内植物也存在很大的不同。而最佳的内植物的选择取决于骨折的稳定性，同时也影响着临床愈后。
结论：随着使用的内植物设计的更新换代，股骨粗隆间骨折的治疗方案也在不断的变化，但在指导内植物如何选择的证据上仍存在争议。我们建议对于31A1型骨折可以使用滑动髋部螺钉，而对于其他类型的骨折应使用髓内钉固定。
髋部骨折可以说是骨科医师面临的最重要的公共健康问题。在美国每年发生了超过25万低能量的髋部骨折。国际骨质疏松协会预测，在全世界范围内每年约有万例发生髋部骨折，而到年这一数字将增长至万。治疗的费用在医疗卫生的支出比例越来越高。治疗的目标就尽可能减少手术和内科并发症的同时尽快恢复功能。实现稳定的骨折复位和内固定以及允许早期下地负重是实现这目标的关键所在。在过去的25年间，随着髓内钉的引入、接受程度逐渐提高，在股骨粗隆间骨折的治疗方案选择，相对于滑动髋部螺钉（SHS），髓内钉的使用更为广泛。尽管只有很少的质量证据支持使用，但大多数的医师在处理大多数骨折还是使用髓内钉固定，而美国矫形手术协会（AAOS）地实践指南也推荐了髓内钉的使用。在本文中，我们回顾了相关的证据并强调了不足或缺点。我们还将以合理的方式介绍我们的实践经验并提出一些建议。股骨粗隆区域有许多压力和弹力骨小梁交织。其中最重要的压力骨小梁结构就沿着股骨颈后内侧和股骨干端分布。尽管对粗隆间骨折分型也有好几种，但都是基于骨折的稳定性的概念。稳定性骨折是指简单的，一旦复位和内固定后，骨折断端受单腿负重的负荷力影响小，而是通过这种负荷力进行加压。不稳定骨折由于粉碎性或逆行骨折线，或以上两者均有，通过那种轴向负荷力后会出现骨折断端塌陷。后内侧皮质和外侧壁的支撑都有助于提高骨折的稳定性。后内侧皮质的粉碎程度增加了骨折的不稳定。粉碎性程度的增加也暗示着皮质接触在轴向负荷下的支撑更少。外侧壁为内固定后的骨折断端提供了最后的支撑，进一步提高了稳定性从而避免了骨折的塌陷。因此，外侧壁和后内侧皮质任何一个的不完整都将导致骨折的不稳定。不管骨折的类型，骨折复位质量是在股骨粗隆间骨折治疗过程中最重要的可改变的因素之一。皮质在稳定性骨折中抵抗骨折塌陷的能力取决于皮质的连续性。对于不稳定性骨折，由于粉碎或骨折线的方向恢复皮质连续受限制，骨-内植物的交界处将承受更大的应力。因此，固定不稳定骨折的内植物必须能承受更大的负荷，避免复位的丢失而导致骨折塌陷。轻微髋外翻复位是可以增加骨折断端的加压同时减少骨-内植物的负荷，最大程度减少骨折塌陷和双下肢不等长的一种方法。
一些关于内植物应力负荷的研究也证实了内植物的负荷随着髋内翻加重和骨折不稳定的降低而增加，而在这两种情况下，髓内固定比髓外固定能承受更大的负荷。AO/OTA分型提供了一种通用的描述性语言和对预后的可靠证据，可用于研究，也被证明相对比其他分型其有着更高的观察者间可靠性。简单骨折，单一的骨折线将粗隆分为2部分，骨折线延伸至内侧皮质，分类为31-A1。这型骨折经复位后是稳定的，因恢复了骨质的连续性并且很重要的一部分负荷可以通过股骨近端传递安全地承受。复杂骨折的骨折线可以从大粗隆任何位置开始，两处或多处向内侧延伸产生第3个骨折块，包括游离的小粗隆骨块，分类为31-A2。许多这类型的骨折复位后还是不稳定的，因为内侧支撑不完整。通常认为31-A1.1-31-A2.1型为稳定性骨折，而31-A2.2-31-A3.3型因中间骨块不止1个，认为是不稳定性骨折。实际上真正的粗隆间骨折应该是指骨折线经过两个粗隆之间，即从小粗隆内侧延伸至外侧肌棘以上，这种骨折类型分类为31-A3型。因后内侧皮质和外侧壁都不完整，这类型骨折即使复位后仍是不稳定。逆行骨折线和“粗隆间-粗隆下”骨折的特点也意味着是难以复位和固定稳定。
波及外侧壁是31-A3型特有的特征，也是当使用髓外SHS固定后出现复位的丢失的重要因素。术中出现外侧壁的骨折，A2.2和A2.3比A2.1更为常见，因此也强调了当选择内植物时应辨别A2亚型的重要性。
手术医师对内植物的熟悉程度可能会对手术时间、透视次数、术中出血以及输血的需要产生影响，但一项系统回顾的证据报道在已发布的数据有显著的异质性，与内植物相关的影响并没有显示。
SHSs，髓内短钉，长钉这三者的价格逐渐增高的。髓内钉大约比SHSs贵20%-40%，因此如果对于固定骨折都合适的话，应使用更为便宜的器械。最近美国外科医师学会国家外科手术质量改善计划的一项数据研究报道了，使用髓内固定治疗的平均术后住院时间缩短了。但该研究并没有对骨折类型进行分类，因此在所有组上都可看到这个现象，也意味着可能髓内固定本身器械更高的费用和后续护理的费用相抵消了。
对住院、康复、或再手术时间进行建模的成本有效性分析取决于建模使用的数据，尤其是使用那些内固定失败的数据。一项这样的研究表明了对于A2型骨折虽然使用髓外固定成本更低，但前提是假设髓内和髓外固定的失败率一样高。而这种假设忽视了结果的差异，尤其是认为A2型的骨折都是同样的类型。
内植物的细节PARTONE01主钉的长度
早前使用髓内钉固定髋部骨折都是短钉，容易出现主钉尖端的骨折，据统计约为8%-11%。长钉可防止这种并发症，但出现前侧皮质的碰撞和术中出现医源性骨折的风险分别为1.5%和小于1%。因此，手术医师必须了解髓内钉的设计包括了外展的角度和股骨前弓的情况。否则就很容易使骨折出现难以复位的情况，尤其是在原来的位置进行置钉。
术后1年、2年、5年使用短钉和长钉出现内植物周围骨折的概率没有明显差异。抛开因生物力学不同的粗隆下骨折而言，就功能预后方面几乎没有证据表明长钉和短钉的差异，而在不知道这些数据之前，很难对成本效益进行有意义的评估。
02远端锁定远端锁定对造成内植物周围骨折的影响尚不明确。Lindvall等报道了不管是长钉还是短钉，远端锁定可能防止内植物周围的骨折。在一项例患者的队列研究中，在短钉组随访21.5个月和长钉组随访14.8个月过程中，有47%进行远端锁定，而16例内植物周围骨折其中有15例是出现在53%未进行远端锁定的。同时研究中也报道了远端未锁定的长钉组出现股骨干周围的骨折，而远端锁定的长钉组则出现在主钉顶部的骨折。另外，在远端未锁定的短钉组，骨折出现在主钉的尖端，这也和此前文献报道的一致。这个很重要，因为相对而言，通过闭合复位利用远端锁定螺钉治疗股骨干骨折，比切开复位利用锁定主钉固定治疗关节周围骨折更为容易。
最近的证据支持远端锁定钉在轴向或旋转不稳定骨折中的使用，包括延伸至粗隆下或粉碎性骨折，或难以扩髓的骨质疏松骨折。
03股骨头内固定情况：螺旋刀片VS拉力螺钉，1枚vs2枚一些髓内钉使用的是螺旋刀片来替代拉力螺钉固定股骨头。一些人造、尸体和活体标本的生物力学研究表明螺钉刀片在抗旋转以及抗骨折移位更有优势，但并没有相关的证据表明两者在螺钉切出、并发症或术后功能有明显的差异。通常来说，复位的丢失更多的是和骨折复位质量、尖顶距更大相关，而不是内植物的选择。
螺旋刀片的使用可能会出现“切入”现象，即螺钉刀片向内穿入股骨头甚至是髋关节，而不伴骨折复位的丢失。与之相反的是“切出”，股骨头内翻和后倾移位，螺钉向上向前移位。为了避免“切入”，扩螺旋刀片的隧道时不要扩刀片的全长，尖顶距也不应小于10mm。
股骨头内有1枚（单轴）和2枚螺钉（双轴）的不同固定方式。生物力学研究报道双轴螺钉可以承载更大的负荷从而避免内固定的失败，但这种优势尚未在在临床中报道中，反而出现了螺钉轴向和反向轴向移位的并发症（“Z”和“反Z”效应）。
股骨近端锁定钢板因比髓内钉承载更少的负荷更容易导致失败，从而有更高的内固定失败率和再手术率。
支持新设计内固定使用的大部分证据都是生物力学，也必须仔细解释以了解临床的相关性。原本髋部的负重可能是不同方向和不同方式，相关的证据评估应当谨慎。尖钉距和其他参考指标：不管是螺钉切出还是切入都强调了螺钉在股骨头内位置正确的重要性，通常来说是居中和深一点。尖顶距是一个可接受以及可重复评估的一项指标。而最近出现的一个指标，“股距尖顶距”，螺钉在股骨头内位置偏下进行测量的。而这个指标是基于股骨头内更下靠近股骨距的更坚强的骨质，对于评估滑动髋部螺钉和髓内钉螺钉都适用。然而，目前还没证实这样偏下固定比螺钉都居中提供更坚强的固定。Kashigar等人的一项多因素分析中表明只有股距尖顶距是可以预测内固定失败的因素。虽然作者强调了螺钉偏下位置固定的好处，但实际上在他们随访天的77名患者，其中几乎有一半的患者骨折复位差。因此，也混淆了螺钉位置是可以预测内固定失败因素，因为内翻复位不良也是导致内固定失败非常重要的因素。讨论PARTTWO01稳定型骨折（A1-A2.1）。对于这类骨折，目前几乎没有证据表明哪种内固定方式的优势更大。复位质量仍然是非常重要的，准确复位后，稳定型骨折具有直接的皮质连接。对于我们机构而言，在详细的复位后，对于稳定型骨折，我们更倾向于选择SHS固定。02粗隆下骨折和逆粗隆间骨折（A3）。对于这类骨折，有强有力的证据支持髓内钉的使用。生物力学显示使用SHS是不合适的，因骨折塌陷方向没有垂直于骨折线，而外侧壁的支撑不足以对抗塌陷。虽然粗隆滑动钢板增加了对抗塌陷的抵抗力，但相对于髓内钉而言仍然是不太可靠，髓内钉有着更高的骨折愈合率和更好的功能预后。使用股骨近端锁定板的结果总是不太好。髓内钉通过髓内位置和扩大了股骨近端，提供了内在的支撑，从而抵抗骨折塌陷。手术的微创治疗还可以保存股骨周围软组织，保留了稳定性和周围血运。03不稳定型骨折（A2.2-A2.3）目前的指南都推荐对于这类骨折应使用髓内钉固定。粗隆下和逆粗隆间骨折是缺失了后内侧支撑或外侧壁支撑的不稳定型骨折，使用SHS联合粗隆滑动钢板可能防止骨折过度的塌陷。一项前瞻性随机试验对比了SHS和髓内钉固定粗隆间和粗隆下骨折的区别，结果显示在3个月和12个月随访无明显差异，但髓内钉组在早期活动的疼痛评分更低。值得注意的是，粗隆滑动钢板可以用在A3型骨折，以及部分A1和A2型合并有骨质疏松且外侧壁可疑损伤的骨折。在这样加强固定下的结果等同于髓内钉固定，也强调了维持良好的复位和预防骨折塌陷提供了最佳的功能预后。股骨干的环扎固定在SHS/TSP组更常见，这也和术后疼痛增加相关。总的来说，从目前的证据表明髓内钉固定比SHS联合TSP固定更有益处。04合并股骨颈基底部骨折真正的合并股骨颈基底骨折是不常见的，虽然是关节外骨折，但和股骨颈偏内侧骨折相似，存在旋转不稳定。简单的两部分合并基底部骨折需要皮质准确连接的解剖复位和稳定的加压内固定。防旋螺钉可以减少因旋转导致的复位丢失。粉碎的股骨颈基底部骨折应视为粉碎的、不稳定的股骨粗隆间骨折，要使用髓内钉进行固定。05关节置换的原则部分不稳定的股骨粗隆间骨折可以关节置换。指征包括了自身已存在的髋关节骨性关节炎，股骨头坏死，骨质差或内固定术后失败/并发症。虽然置换术后的好处可以早期活动，但仍有极少的证据支持对于不稳定股骨粗隆间骨折使用关节置换。当然，对于这样的手术难度还是有的，需要经验丰富的关节置换医生来做此类手术。总之，对于粗隆间骨折治疗方案的决策，需要全面分析骨折的稳定性和选择适合的内植物。需要更多评估预后功能活动的证据，尤其是对功能活动有高要求的患者。不管选择何种内固定，至关重要的是应密切注意骨折复位质量和拉力螺钉/螺钉刀片的中心位置和深度。
作者小结PARTTHREE虽然对于股骨粗隆间骨折内固定选择的证据仍有争议，但评估骨折稳定性后是可以在SHS和髓内钉之间做出选择的。Takehomemessage
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