JOT股骨远端骨折的治疗LCPv
文
Dr.M（本文为作者原创翻译，未经授权禁止转载）
原文标题：LCPVersusLISSintheTreatmentofOpenandClosedDistalFemurFractures:DoesitMakeaDifference?
原文作者：SoutheastFractureConsortium
原文出处：JOrthopTraumaVolume30,Number6,June.
股骨远端骨折的发生率约占成人骨折的1%。股骨远端骨折有2个发病高峰期：青壮年（高能量创伤引起，如：车祸伤和运动损伤）和老年人伴有骨质疏松（一般由低能量损伤引起）。
股骨远端骨折的治疗目的：恢复肢体长度，解剖复位关节面，恢复力线和旋转，早期康复锻炼，促进骨折的早期愈合和减少并发症的发生。
过去20年时间，手术的切开复位固定已经成为治疗股骨远端骨折的标准方式。常用的手术技术包括：倒打髓内钉固定和切开复位钢板螺钉固定。微创钢板内固定技术对周围软组织剥离少，损伤较小，保护了骨膜的血运，并能够对髁上骨折进行稳定固定。
本研究比较了LISS和LCP技术治疗开放/闭合的股骨远端骨折术后并发症的发生率，并且对影响骨折愈合和感染的危险因素进行评估。
研究方法
本研究采用多中心回顾性研究，根据病历和术后影像学资料评估术后疗效，随访时间≥6月。病历资料包括：是否吸烟，是否合并糖尿病，是否使用激素类药物，是否需要护工协助。纳入研究的患者损伤特点包括：是否为开放骨折，是否伴有骨膜剥离，是否存在关节面骨折，是否为粉碎性骨折，是否为假体周围骨折，以及骨折内固定的方式（LISS或者LCP），是否伴有多发伤，患者术中是否植骨。此外，还包括术后是否出现骨不连，深部感染以及内固定失败等。
早期内固定失效定义为：术后3月内出现复位丢失需要进行内固定翻修。
骨不连定义为：术后≥3月出现内固定失效，行走时疼痛并且影像学检查显示骨折没有愈合的迹象。
深部感染是指手术清创时细菌培养为阳性。
研究结果
共例股骨远端骨折患者纳入研究，LISS治疗例，LCP治疗例。男：女=:，患者平均年龄55.3岁。人口统计学资料显示：吸烟者93人（占33.3%），合并糖尿病者79人（占23.3%），使用激素者16人（占4.7%），需要护工协助者39人（占11.5%），合并多发伤者人（占51.6%）；合并关节面骨折者人（占56.7%），合并粉碎性骨折者例（占54.3%），合并假体周围骨折者56例（占1.5%）。其中LCP组男性患者较多，LISS组中发生粉碎性骨折的患者较多，LCP组中行术中植骨的患者较多。
不同钢板内固定之间出现并发症（如：内固定失败，感染，骨不连）没有显著性差异。LISS组有41例发生骨不连（占22.1%），有13例发生深部感染（占7.0%），有6例发生内固定失败（占3.2%）；LCPs组有32例发生骨不连（占20.7%），有18例发生深部感染（占11.7%），有8例发生内固定失败（占5.2%）。
Logistic回归分析显示开放骨折的OR值为2.62，粉碎性骨折的OR值为1.83，植骨的OR值为1.98，以上均是发生骨不连的危险因素。然而，控制其他变量后，发现开放骨折是发生骨不连的独立危险因素。开放骨折发生骨不连的概率是闭合骨折的2.27倍。
本研究中，有深部感染的患者中有21例（占67.7%）属于开放性骨折，另外10例（占32.3%）属于闭合骨折。Logistic回归分析显示开放骨折和关节内骨折均为发生深部感染的危险因素。然而，控制其他变量后，统计学显示开放骨折、糖尿病、关节内骨折均为发生深部感染的危险因素。
讨论
本研究比较了股骨远端发生骨折时，分别采用LISS和LCP进行治疗，术后骨不连发生率、内固定失败率和感染发生率的不同。同时还评估了其他引起相关并发症的危险因素。研究结果发现，两种治疗方式在并发症发生率方面没有显著性差异。
股骨远端骨折后通常选用微创钢板内固定技术MIPOs（包括：LISS和LCP）进行治疗，尽管这两种技术均为微创操作，但是其生物力学特性方面却有不同。
LISS一般采用钛合金钢板，而LCP一般选用不锈钢钢板。
LISS系统的螺钉为自攻自钻型，直径较大，可以增加螺钉与骨的接触面积，可以达到少螺钉但稳定固定的效果。LCP钢板较厚，强度较高，由普通螺钉孔和锁定螺钉孔共同构成。
LCP钢板的设计理念是可以满足不同的固定方式，当骨质较好时可以使用普通螺钉进行固定，如果是粉碎性骨折或者骨质比较疏松时则可以使用锁定螺钉以增加稳定性。
传统的加压钢板利用钢板与骨之间的摩擦力来对抗骨折端的外来应力，通过螺钉的扭矩来获得稳定固定。而锁定钢板系统将螺钉设计成与钢板相互锁定，避免螺钉的滑动，从而形成一种固定角度的单横梁构造，增加了固定的强度。
但是LCP螺钉的把持力有时被高估。因为LCP缺少弹性，减少了骨折处的微动，从而抑制骨痂的形成。术中可以在骨折水平预留2-3孔，以便有足够的弹性和微动以促进骨折端骨痂的形成。此外LCP也会出现内固定失效。Vallier等进行研究发现，钢板远端的锁定螺钉，应力过于集中，会导致疲劳断裂。而LISS的缺点是单皮质锁定螺钉固定，导致螺钉会从钢板上拔出，尤其是在骨质较为疏松的情况下。
MIPOs（微创接骨板内固定技术）包括LISS和LCP。尽管微创技术可以显著减少创伤，促进骨折愈合，但是其并发症的发生率也较高，尤其是发生内固定失效和骨不连的概率。
本研究评估了深部感染、开放骨折以及糖尿病对骨折愈合的影响。而且还发现粉碎骨折的类型是影响骨折愈合的另一个危险因素。结果表明，开放骨折对骨折的愈合影响显著，而且开放骨折和闭合骨折发生深部感染率分别为15.3%和4.9%。而选择LISS或LCP进行固定，术后并发症的发生率无显著性差异。
结论
LISS和LCP治疗股骨远端骨折的早期内固定失效、术后感染以及骨不连的发生情况相似。无论使用哪种内固定方式，术后骨不连的发生率均高达20%。
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