过敏性鼻炎全解答危险因素有哪些怎么控制症
本文作者：包伟晶
本文来源于微博
耳鼻喉科包伟晶过敏性鼻炎很常见，患病人群基数庞大，国际儿童哮喘和变态反应研究曾对98个国家约万儿童进行系统评估，显示儿童总体患病率：6-7岁为8.5%；13-14岁为14.6%。
它的主要症状是鼻痒、阵发性喷嚏、清水涕和鼻塞，同时还可伴有咽痒、咳嗽、疲劳感、易激惹，部分可有腭部及耳道瘙痒、眼瘙痒、流泪或灼热感，给日常生活、学习、工作带来极大困扰。
尤其令人沮丧的是它还是一种不可根治的疾病，那么过敏性鼻炎究竟是怎么发生的？该如何避免发作？发作时该怎么控制症状？我们常说的过敏原检测与脱敏治疗有用吗？什么时候该做？本文将从以下几个方面逐层递进地进行分析，希望能一举捋清思路、解决所有的困惑。太长读不动可择读，比如关心过敏原检测有没有用可跳到第4点，只想看如何用药控制症状可跳到第6点，想知道脱敏该不该做的可直接跳到第15点：1、过敏性鼻炎是怎么发生的？可分几类？2、发生过敏性鼻炎危险因素有哪些？
3、过敏性鼻炎的特点、自然进程及可能伴随疾病？
4、过敏原检测有没有意义？可分几类？
5、明确过敏原后，我们该如何进行有效回避？
6、过敏性鼻炎发作时该如何用药控制？
7、什么是脱敏治疗？
8、脱敏治疗的意义有哪些？
9、脱敏治疗有哪些禁忌？10、国内脱敏治疗可分哪些，持续多久，推荐起始年龄及各自优缺点？11、脱敏治疗的全身不良反应？12、怎么评价脱敏治疗是否有效？13、舌下滴剂有效率较低，那到底有没有用？14、我国过敏性鼻炎的特点与脱敏制剂的选择有哪些？15、那么我们什么时候可考虑开启脱敏治疗，该选择哪种脱敏方式？1、过敏性鼻炎是怎么发生的？可分几类？
过敏性鼻炎的发生是特应性体质接触尘螨、草花粉、霉菌、动物毛屑等过敏原后引发的由IgE抗体介导的超敏反应，是一种非细菌病毒等致病微生物感染的慢性炎性疾病。1）按症状持续时间可分为：间歇性：症状持续4d/周，或持续4周。持续性：症状持续≥4d/周且持续≥4周。2）按过敏原种类分为：
季节性：室外过敏原，比如各类气传草花粉；
常年性：室内过敏原，如尘螨、蟑螂、霉菌、动物毛屑。3）按严重程度分类：轻度：没有出现“中-重度”指标中的任一项；
中-重度（至少出现以下一项）：
影响睡眠；
影响学习或工作；
影响日常生活、娱乐或活动；
症状令人感到烦恼。
2、发生过敏性鼻炎危险因素有哪些？
目前已提出或已被证实的过敏性鼻炎的危险因素有：
1）变态反应性疾病家族史：存在遗传易感性；
2）花粉季出生：季节性过敏原暴露；
3）暴露于室内过敏原：如尘螨、霉菌孢子等；
4）第一胎；
5）男性；
6）出生后第1年内母亲吸烟暴露；
7）6岁前血清IgEU/mL；
8）存在过敏原特异性IgE；
9）早期使用抗生素。
3、过敏性鼻炎的特点、自然进程及可能伴随疾病？
过敏性鼻炎是会伴随我们终生的一种反复发作的持久性疾病，无法根治，但可以管理和控制。过敏性鼻炎的自然病程有逐渐恶化的趋势：除了持续存在或反复发作的令人难以忍受的鼻部症状外，还可能逐渐出现过敏性结膜炎、哮喘、鼻窦炎、中耳炎、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）等伴随疾病。过敏性鼻炎与哮喘的关系密切，尽管不同资料给出的数据不尽相同：比如UTD提到多达40%的过敏性鼻炎合并有哮喘，多达50%的哮喘患者同时患有过敏性鼻炎；而ARIA提到20%-30%的过敏性鼻炎合并有哮喘，超过85%的哮喘患者同时患有过敏性鼻炎，且过敏性鼻炎会增强哮喘的严重程度。
4、过敏原检测有没有意义？可分几类？
有。检测过敏原的意义在于：有助于日常生活中有针对性地规避；对主要由特定过敏原引起的过敏性鼻炎在有指征时可行脱敏治疗。过敏原检测可分为：皮肤点刺试验和血清特异性IgE检测。1）皮肤点刺试验：即体内试验，是识别是否存在过敏原特异性IgE的一种快速、灵敏、高效、安全的检测方法，对吸入性过敏原的敏感性与特异性较高。适应征：由IgE介导的I型速发相反应的过敏性疾病的过敏原明确基本都适用于皮肤点刺试验，如过敏性鼻炎、过敏性哮喘、过敏性结膜炎；食物过敏；青霉素及其衍生物过敏；各种膜翅目物种的毒液过敏；乳胶过敏，等。以下情况相对禁忌：哮喘控制不佳且肺功能不良者；临床病史提示曾对微量过敏原发生严重反应者；近1个月内发生全身性过敏反应者（易假阴性）；某些皮肤疾病如皮肤划痕征、急慢性荨麻疹、皮肤肥大细胞增生症（易假阳性）。测试方法：通常选择前臂掌侧皮肤，70%乙醇消毒皮肤后分别滴上过敏原提取液、组胺二氯化物（阳性对照）、甘油盐水（阴性对照），点刺针穿过液滴进行点刺，20min后判读结果，出现直径≥3mm的风团即判读为阳性。2）血清特异性IgE检测：即体外试验，需抽血化验，检测结果基本不受药物影响。当存在皮肤点刺禁忌证时可作为替代检测手段，其与皮肤点刺试验具有相似的诊断性能，但敏感性随使用的检测系统和具体过敏原的不同而有所波动。血清特异性IgE的水平≥0.35kUA/L即判定为阳性。需要注意的是，过敏性鼻炎的诊断主要依靠病史与症状，最多结合查体即可明确，它的诊断不依赖于过敏原检测。也就是说，单纯过敏原检测阳性并不意味着该过敏原有临床意义，还需结合病史、症状进行全面的诊断评估。
5、明确过敏原后，我们该如何进行有效回避？
如果对尘螨、霉菌等室内过敏原过敏，日常生活中应尽量保持居室干燥通风、降低湿度，减少对软垫和织物的使用，对寝具使用防螨面料覆盖并对织物勤洗勤晒，定期使用配备有HEPA过滤器的吸尘器吸尘。如果对草花粉等室外过敏原过敏，在草花粉季到来前可提前1-2周预防用药（鼻用激素、抗组胺药等）；春季避免到公园等树木较多的区域，夏秋季避免爬山或到草原等野草花粉较多的区域；花粉浓度通常会在午后抵达峰值，此时段尽量减少进行户外活动；关闭房间门窗或车窗并使用空调换气；出门着长袖、佩戴口罩和防风眼罩，从室外进入室内用生理盐水冲洗鼻腔，睡前要淋浴以冲洗身体其他部位粘有的花粉；长期移居或者花粉季节暂时移居到很少有该种花粉或无花粉的地区。如果对宠物皮屑过敏，而又预知无法避免将要到来的接触时，比如要去探望有宠物的家庭，可在接触前2天使用鼻用激素，持续使用至脱离过敏原2天后停用。
6、过敏性鼻炎发作时该如何用药控制？
1）盐水鼻腔冲洗：安全且重要，可单独用于较轻症者，也可用在给鼻用药物之前。2）鼻用糖皮质激素：可在多个细胞/分子水平抑制鼻内变态反应性炎症，是目前治疗过敏性鼻炎最有效的一线药物，安全性良好，在使用推荐剂量时引起的不良反应极少，通常会在给药数小时内起效。3）抗组胺药：包括鼻用喷剂与口服药物，为过敏性鼻炎的一线用药，尤其适用于轻度或间歇性症状者，极少数会有如镇静、嗜睡、眼干的不良反应，通常出现在超推荐剂量用药时。4）白三烯受体拮抗剂：孟鲁司特钠。通常不单独使用，可在过敏性鼻炎症状未能有效控制或伴哮喘时与鼻用激素或抗组胺药联用以改善症状。5）肥大细胞稳定剂：如色甘酸钠。安全但作用较弱，疗效不如鼻用激素及抗组胺药，且鼻用剂型需频繁给药。6）鼻用减充血剂：如羟甲唑啉、去氧肾上腺素、麻黄碱等。减充血剂限用于6岁以上儿童和成人，因长期使用可能引起药物性鼻炎，连续使用不建议超过5日，通常不推荐作为单药治疗。7）全身用糖皮质激素：短疗程的口服激素如泼尼松能有效消除过敏性鼻炎的症状，可用于对睡眠、生活已产生严重影响的重度过敏性鼻炎，但因其吸收不可预测且发生不良反应的风险，应避免用于儿童、老年人及有禁忌证者。非常规用药，临床酌情使用。
7、什么是脱敏治疗？
脱敏治疗是对因治疗，通过逐步增加过敏提取物的剂量诱导机体免疫耐受，使再次接触相应过敏原时症状明显减轻，甚至不产生临床症状。过敏性鼻炎的脱敏治疗与任何其他过敏疾病的脱敏过程“有意加强暴露—逐渐产生耐受—达到脱敏目的”的本质是一样的，所以它不是什么特殊的神奇疗法，也不是过敏性鼻炎的终极解决方案。
8、脱敏治疗的意义有哪些？
脱敏治疗是可能改变过敏性疾病自然进程、预防过敏性鼻炎发展成哮喘、减少新发过敏的治疗措施。EAACI标准：脱敏治疗是一种可以改变疾病发展过程的对因疗法，可防止受累器官发生不可逆损伤；WAO意见书：临床诊断明确、明确过敏原者可早期开启脱敏治疗；UpToDate：经口脱敏治疗的研究中舌下含服片剂与滴剂是最具有应用前景的两种方法，适用于治疗该产品中所含变应原诱发的过敏性鼻炎（伴或不伴结膜炎）；ARIA：脱敏治疗是一种疗效已经过DB-PC-RCT（双盲-对照-随机临床试验）证实的治疗选择。ARIA还提到：对儿童过敏性疾病行早期脱敏干预是获益的，脱敏治疗是有效且可能维持长期作用、可延缓或预防哮喘发作；对多发过敏性疾病如同时患有过敏性鼻炎、结膜炎、哮喘者，脱敏治疗可能更有优势；对于青少年及成人因尘螨过敏引发的哮喘，脱敏治疗应同控制症状药物一起被早期应用；有限的研究表明脱敏治疗对患过敏性疾病的老年患者有效。
9、脱敏治疗有哪些禁忌？
1）伴有严重的或未控制的哮喘（FEV1＜70%预计值）及不可逆的呼吸道阻塞性疾病：为绝对禁忌；2）正在使用β受体阻滞剂或ACEI类药物：前者可增加呼吸道不良反应的风险并影响可能需要使用肾上腺素进行抢救的效果；后者可抑制肾素-血管紧张素系统的活化功能，在过敏反应发生时易出现低血压休克；3）严重的心血管消退疾病：紧急情况下有增加使用肾上腺素的风险；4）严重的免疫性疾病：包括自身免疫性疾病和免疫缺陷性疾病，尤其是处于疾病活动期者；5）严重的心理障碍或无法立即治疗的风险及局限性：良好的依从性是获得成功的关键，也是避免不良反应发生的重要因素；6）恶性肿瘤：过敏原疫苗与肿瘤的免疫相关性尚不清楚；7）妊娠期：不建议在妊娠或计划受孕期间开启脱敏治疗，但如果妊娠发生在剂量维持期且前期治疗显示耐受良好，则可继续免疫治疗；8）季节性过敏性鼻炎应避免在花粉播散期开启脱敏治疗。
10、国内脱敏治疗可分哪些，推荐起始年龄及各自优缺点？
国内脱敏大致可分两大类：皮下注射法与舌下含服法。目前多数指南都建议5岁是儿童开始脱敏治疗的最低年龄限制，这个推荐年龄更多是基于临床实践操作而非循证医学证据，比如可能的安全性、儿童的依从性等。
皮下注射脱敏治疗：依据剂量累加期注射频率的不同，分为常规免疫治疗和加速免疫治疗，后者又分为集群免疫治疗和冲击免疫治疗。目前国内临床应用较多的是常规免疫治疗和集群免疫治疗：
常规：起始注射1次/周每次1针，15周达到最大剂量后完成累加期，达到维持期后注射1次/4-8周。为目前研究最广、发展最成熟、更易为人接受的一种治疗方案。
集群：非连续天数进行多次注射（2-3次），6周可完成累加期（约14针），起效早于前者，维持阶段的治疗间隔时间与常规相同（约12针/年），两者远期疗效与安全性无显著差别。
脱敏方法：充分混匀过敏原疫苗，在上臂远端1/3外侧或前臂中1/3背侧处缓慢注射（1ml液体约1min）。注射完需留观30min，注意有无出现身体不适并随时报告医生。
舌下滴剂脱敏治疗方法：将液滴滴于舌下，含2-3min后吞下，每日1次固定时间用药，缓慢增大剂量升级浓度以逐渐提高耐受力，最终达维持期后持续滴定至疗程结束。轻微不良反应可有：口舌轻微麻木或瘙痒感、局部皮疹、轻微腹泻、疲劳感。常发生于剂量累加期。舌下含服操作简便，可在家进行，安全性、耐受性良好，目前为止无严重全身不良反应和过敏性休克的病例报道；但脱落率较高（易漏服），有效性评价不如皮下注射脱敏。脱敏推荐疗程：无论是舌下还是皮下，都分为剂量累加期和剂量维持期两个阶段，起效均缓慢，通常要3-6个月进入维持期后才可能见到临床症状改善，总疗程一般≥3年。
11、脱敏治疗的全身不良反应？
总体来说脱敏治疗发生全身不良反应的风险较低：皮下注射注射脱敏治疗发生致死性严重过敏反应的概率为1/万（美国），而国内研究显示全身反应发生率为0.47%，其中3级占7.45%，4级占2.13%。舌下含服脱敏治疗的全身不良反应发生率更低、程度更轻，只有约0.%出现过全身反应，且应用至今国内外尚无死亡病例报告。皮下脱敏全身不良反应分级
12、怎么评价脱敏治疗是否有效？
到目前止还没有能对脱敏治疗临床效果起有效评价的客观生物学指标可供使用，已有几个候选指标如sIgE/tIgE、IgE-FAB、IgG4等还未广泛应用，可靠性及标准尚待进一步论证。目前采用的评价手段主要针对主观指标如症状评分、药物评分、生活质量评分等进行综合评价，由于起效缓慢，通常在接受脱敏治疗后6-9个月以后才认为是稳定评估期。疗效评价标准，根据改善率为（治疗前总分-治疗后总分）/治疗前总分：显效有效无效。由于疗效评价的主观性、年龄差距、耐受力差异、用药的依从性、长程随访的高脱落率、评价时机不同等因素，各机构所获得的研究数据都不尽相同，总的来说，大体得到验证的有效性梯度为：皮下注射＞舌下含服、舌下片剂＞舌下滴剂、舌下草花粉滴剂＞舌下屋尘螨滴剂。
13、舌下滴剂有效率较低，那到底有没有用？
有，但有限。积极的证据有：舌下滴剂在欧洲已获许可；美国还处于临床试验阶段，并已对多种草花粉、屋尘螨、猫毛的舌下滴剂开展安全性和耐受性研究。年一项系统评价纳入了63项随机对照试验、计例患者，得出结论：舌下滴剂可改善过敏性哮喘、鼻炎、结膜炎者的症状评分、减少用药需求和提高生存质量，且耐受性良好。GRADE(国际证据推荐分级的评估、制订与评价)指南认为舌下滴剂能有效治疗过敏性鼻炎和结膜炎的证据属于中等质量。在对儿童的研究中也发现舌下滴剂能改善哮喘评分的证据属高质量，能改善过敏性鼻炎和结膜炎评分的证据属中等质量。不过上述研究都存在一些限制性因素，比如标准化/非标准化变应原的选择、有效剂量与疗程的差异，无标准化的试验流程，无统一的疗效评价方法。相对而言，针对草花粉类的舌下滴剂研究相对更充分，显示疗效更确切。而对于屋尘螨舌下滴剂的研究尽管显示可诱导与临床改善相关的免疫学指标的改变，但尚未明确证实可显著减少临床症状评分与药物使用。也就是说，有限的研究显示舌下滴剂有一定的治疗效果，尤其是针对草花粉类过敏的疗效会更确切些；屋尘螨滴剂脱敏后也能在体内找到显示有效的相关指标改变，但临床疗效尚未得到充分证实，有待更多、更完善的试验来进一步验证。
14、我国过敏性鼻炎的特点与脱敏制剂的选择有哪些？
在我国，过敏性鼻炎绝大多数是由尘螨（粉尘螨与户尘螨）引起的，症状通常是持续性、常年性的，且大多会同时伴有季节性加重。目前国内供临床使用的标准化过敏原疫苗只有尘螨制剂，皮下注射脱敏制剂有丹麦ALK公司的安脱达和德国默克雪兰诺公司的阿罗格，舌下脱敏制剂只有我武生物公司的畅迪滴剂。国内目前尚无针对草花粉及其他过敏原的标准化疫苗。所以当前在国内谈脱敏治疗，脱敏剂只特指标准化尘螨疫苗，针对的人群也仅特指主要对尘螨过敏者。
15、那么我们什么时候可考虑开启脱敏治疗，且该选择哪种脱敏方式？
世界过敏组织与国内指南：临床诊断明确即可开始脱敏治疗，而无需以药物治疗失败为前提。但存在以下情况时可能会更适合：1）常规药物治疗未能有效控制症状；2）药物治疗引起较严重的不良反应；3）不愿接受持续或长期药物治疗者。ARIA意见：明确过敏原并已尽可能回避、且经规范抗过敏治疗后症状仍控制不佳的中重度过敏性鼻炎/中度哮喘者，或即便用药后症状能控制良好但对频繁使用药物有担忧者，可以考虑接受脱敏治疗。“中重度”到底有多重，可能比大家想象的要容易达到：它并不需要很高的门槛，大抵上只要觉得症状“让人感到不适或带来烦恼”，或动念“要用药物控制一下、要去看医生“，或出现在诊室来寻求帮助的，就已达到“中重度”了。所以在临床上确诊的病例基本就已达到中重度症状，结合尘螨难以做到有效回避的事实，以上两种意见在特定语境下表述的意思是基本一致的。轻度症状对日常生活基本没影响，无需用药控制。而在过敏性鼻炎的管理中，过敏原回避的重要性怎么强调都不为过，应该鼓励并指导在生活中进行环境控制及对尘螨进行尽量规避，但不难理解的是无论何时对尘螨能做到持续有效回避永远是件知易行难的事情。在我国脱敏治疗的选择只有针对尘螨过敏的皮下注射与舌下滴剂两种：前者应用成熟、研究较充分、有效率较高，医院完成所有疗程且每次注射后需留观30min，有较低的全身不良反应风险；后者有效性低且终点疗效当前尚不确切，操作方便在家就可完成，在剂量累加期可能会出现轻微的局部不良反应。脱敏治疗的本质是“刻意暴露-抵达耐受”，它是一种可行的效果已得到证实的治疗措施，但起效缓慢，疗程漫长，也并非特效疗法，它的有效性评价主观，总体有效率并不算高且数据也不统一，使用过程中尤其在前期剂量递增时有时会出现轻微的局部/全身过敏反应，作为与抗过敏药并存的一种治疗手段，它的疗效也不应被赋予过高的期待。所以在考虑是否接受脱敏治疗时也需要清晰地认识到，它在过敏性鼻炎的治疗中并非一劳永逸的解决方案。目前关于脱敏治疗仍缺乏对许多结论的高质量证据支持及对许多问题的详细解答，如：它的有效性评价未达成一致，成本效益的数据不足，合适的治疗疗程还未达成共识，远期疗效仍缺乏强有力的证据，这些都是不争的事实。但如何能高效地让症状得以长期稳定地得到控制、避免病情进一步恶化、预防新发过敏与伴随疾病、以及维持良好的生活质量永远是我们不懈追求的目标。所以如果明确主要是由尘螨致敏引起的常年性或反复发作的过敏性鼻炎，在充分理解两种脱敏疗法的原理、利弊并遵从自身意愿的前提下，基于对它耐受、各类成本、疗效等综合考虑并结合个体进行权衡，最终做出适合自身情况的更佳选择，才能最大获益。也即，如果有条件，首选皮下注射脱敏；要是缺乏接受皮下注射的条件，舌下滴剂脱敏也未尝不可尝试。参考资料：（略）
听力大讲堂